經皮骶2髂骨三皮質螺釘治療老年無神經癥狀下腰椎椎間盤炎的近期療效分析

謝雁春， 項良碧， 劉 軍， 軒安武， 李 卓， 于海龍

無神經癥狀下腰椎椎間盤炎在合并多種內科疾病的老年患者中非常常見［1-2］，其主要臨床表現為腰痛和發熱。傳統的治療方式主要是藥物治療和支具治療，但當保守治療無效或患者合并進行性椎體骨質破壞或神經損傷加重時則考慮行手術治療。對于下腰椎因為脊柱應力集中節段，椎間盤炎最理想的手術方式為前路病灶清除、椎體前柱重建，但此類手術時間較長、創傷較大、失血較多，對于高齡患者圍手術期風險較大。后路椎弓根釘棒系統內固定術既可以為感染的脊柱提供短期的穩定性，又可以聯合前路病灶清除內固定術，且感染治愈后可以取出椎弓根釘棒系統［3-4］。但傳統的椎弓根釘棒系統需要切開胸腰筋膜和廣泛剝離椎旁肌肉以顯露進釘點的解剖標志，同樣不適合于高齡且全身狀態欠佳的患者。經皮椎弓根置釘具有切口小、創傷小、失血少、術后恢復快及住院時間短的優點［4-9］。但對于下腰椎椎間盤炎后路內固定需要腰椎椎弓根螺釘聯合脊柱骨盆內固定術，雖然髂骨螺釘內固定技術（IS）為臨床中最常使用的內固定技術，但髂骨螺釘具有如下缺點：髂骨螺釘需要轉換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠期螺釘定位暴露于皮膚以外、頑固性的臀部疼痛、置釘時需要剝離更多的軟組織等，骶2髂骨三皮質螺釘內固定術（S2AI）為近些年文獻報道可替代髂骨螺釘并且避免上述缺點的內固定術，目前文獻報道S2AI主要應用于脊柱矯形手術中的長節段融合［5-9］，且均為傳統的切開置釘方法，本研究通過回顧性分析報道經皮S2AI治療老年無神經癥狀下腰椎椎間盤炎患者的近期療效。

1 材料與方法

1.1 一般患者資料

本組患者共28例，男17例、女11例，年齡71～79 歲，平均（75.2±1.7）歲，所有病變節段均為L4～L5或L5～S1節段，其中L4～L5節段19例、L5～S1節段9例，術后平均隨訪時間6.67個月，本組所有患者術前均未合并神經功能缺損，且均有同一術者完成，術前均行腰椎MR檢查（見圖1）。

1.2 方法

1.2.1 評估指標 分析本組患者的平均手術時間、術中失血量、術后下床時間、平均住院日、術后切口愈合情況，并比較分析術前、術后Oswestry功能評分和目測類比評分、檢測紅細胞沉降率（ESR）、C反應蛋白（CRP），并通過復查術后CT分析內固定松動情況。

Oswestry功能評分：從疼痛強度、個人生活自理能力、提物、步行、坐位、站立、對睡眠干擾情況、性生活、社會生活及旅行10個方面進行評分，得分越高說明患者功能障礙越嚴重。

疼痛評分標準（0～10分）：0分：無痛；3分以下：有輕微的疼痛，能忍受；4～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

圖1 術前MR所見

1.2.2 手術方法 全麻后取俯臥位，行后正中2 cm切口，切開深筋膜后使用穿刺針穿刺定位，正位X線透視選擇背側S1骶孔外、上4mm為S2AI螺釘進釘點，穿刺針向腹側及尾側傾斜，穿刺針向尾側傾斜的角度為 20°～40°， 向腹側傾斜 40°～50°，穿刺過程中穿刺針必須經過骶髂關節，此步驟是保證螺釘位置和方向的重要步驟。當穿刺針穿過骶髂關節后繼續推進穿刺針致髂骨骨板內，但需保證穿刺針針尖不穿破髂骨內板及外板。確認穿刺針位置準確后置入導絲，并沿導絲使用絲椎攻絲致骶髂關節。完成攻絲后沿導絲擰入S2AI螺釘，選取的螺釘直徑為8～10mm，長度為80～100mm。安裝連接棒選擇從頭側的腰椎椎弓根螺釘向尾側的S2AI螺釘穿入，本組患者均在安裝完一側連接棒后折斷經皮長尾螺釘的釘尾后再行對側S2AI螺釘置釘（方便對側置釘）。 （圖 2）。

圖2 手術過程

1.3 統計學分析

采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，術前、術后Oswestry功能評分和目測類比評分、ESR、CRP比較采用t檢驗，以P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者平均手術時間為（158.12±4.32） min、術中平均失血量為（25.34±3.23）ml、術后平均下床時間為（1.34±0.35） d 、平均住院日為（7.29±1.34） d、術后所有28例患者中僅有1例出現S2AI切口愈合不良，定期換藥后愈合良好，術后切口愈合率為96.4%、本組所有56枚經皮S2AI僅有1例患者中右側S2AI螺釘出現松動，螺釘松動率為1.8%。本組所有患者術后均復查腰椎正側位及腰骶椎CT平掃，未見椎弓根螺釘及S2AI螺釘侵及椎弓根及髂骨皮質（見圖3）。

圖3 術后復查所見

本組患者術前Oswestry功能評分和目測類比評分分別為78.84和9.34，術后1周和6個月分別為32.21和23.2，術后1周和6個月Oswestry功能評分與術前比較差異有統計學意義，P值均＜0.05；術后1周和6個月目測類比評分分別為2.17和1.25，且與術前目測類比評分比較差異有統計學意義，P值均＜0.05；本組患者術前ESR、CRP分別為134.15 mm/h和167.9 mg/L，術后 1周、6個月ESR、CRP分別為 15.32 mm/h、7.89 mg/L和 14.56 mm/h、8.9 mg/L，術后1周和6個月ESR、CRP與術前比較差異有統計學意義，P值均＜0.05。（見圖4）。

3 討論

圖4 術后1周、6個月各項指標比較

無神經癥狀的下腰椎椎間盤炎為脊柱外科醫師臨床工作中常見的問題。近年來經皮椎弓根螺釘內固定術為治療全身情況欠佳患者腰椎椎間盤炎的有效手術方式，但下腰椎椎間盤炎通常需要腰椎椎弓根螺釘聯合脊柱骨盆內固定術［4］。既往文獻報道脊柱骨盆內固定術能夠有效地減少假關節的形成以及內固定物失效等并發癥，脊柱骨盆內固定術的主要指征包括：融合至骶骨的長節段脊柱融合、重度的脊柱滑脫癥、減壓致尾骨的長節段融合、需要截骨矯形的平背綜合征以及需要矯形的骨盆傾斜［10-11］。雖然文獻報道多種脊柱骨盆內固定術，但臨床最常采用的兩種內固定術為IS和S2AI內固定術。雖然IS內固定技術曾經為臨床中最常使用的內固定技術，但相比于髂骨螺釘，S2AI內固定術具有不需要轉換器與腰椎椎弓根螺釘連接、遠期螺釘定位暴露于皮膚以外發生率較低、術后頑固性的臀部疼痛發生率骶、螺釘途徑三皮質把持力強等優點［12-15］。而且，S2AI內固定術聯合腰椎經皮椎弓根螺釘內固定術在上述優點的基礎上能夠減少傳統切開行S2AI需要廣泛剝離骶骨兩側椎旁肌肉、減輕術中創傷、減少術中失血量、有利于術后早期下床及減少平均住院日。本研究報告中，S2AI內固定術能夠通過微創的方式，為下腰椎椎間盤炎且全身情況欠佳老年患者提供穩定的內固定方式，有效患者患者腰痛癥狀，提高患者生活質量。

S2AI需要將傳統腰椎切口向尾端延長4～5 cm，且需要剝離骶骨雙側椎旁肌顯露背側骶孔，手術創傷較大、失血較多［16-20］，本研究提示經S2AI可采用小于2 cm正中切口即可完成置釘，而且切口的位置一定要在S2AI釘道的方向，一旦切口的位置與S2AI釘道偏離，在置入導絲過程中可能會出現導絲的位置發生偏離，嚴重者會損傷盆腔血管、結腸及臀上皮神經。

總之，S2AI內固定術既可以為老年無神經癥狀下腰椎椎間盤炎患者提供穩固的內固定，又可以有效地改善此類患者的臨床癥狀，尤其適用于高齡、全身情況欠佳、免疫功能較差等有傳統切開手術禁忌證的患者。但S2AI內固定術的遠期臨床效果及并發癥仍然需要進一步研究明確。

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