定向斑塊切除聯合藥物涂層球囊治療椎動脈重度狹窄1例

谷涌泉， 郭建明， 崔世軍， 郭連瑞， 齊立行， 齊一俠， 張 建

近年，椎動脈支架植入術治療椎動脈重度狹窄的安全性和有效性得到證實，目前已成為椎動脈狹窄最普遍的治療手段［1-2］，但支架植入后再狹窄率仍居高不下，經常導致再次嚴重缺血。定向斑塊切除聯合藥物涂層球囊（DCB）治療下肢動脈硬化閉塞癥效果良好。本中心最近嘗試應用該方法治療1例椎動脈硬化所致重度狹窄患者，取得了滿意效果。

1 材料與方法

1.1 病歷資料

患者男性，67歲，主因眩暈入院。外院頸部動脈彩色超聲和CTA均提示右側椎動脈閉塞，左側椎動脈起始部重度狹窄，左側鎖骨下動脈狹窄。患者無明確腦梗死病史，遂于2017年11月22日接受左側椎動脈斑塊切除、左側椎動脈DCB擴張、左側鎖骨下動脈支架成形手術。

1.2 治療方法

術中DSA造影確認左側椎動脈起始段和鎖骨下動脈近段重度狹窄（圖1①），沿0.014英寸導絲置入Spider FX保護傘（美國ev3公司），于V1段遠端充分釋放；沿導絲進入SilverHawk定向斑塊切除系統（美國Medtronic公司），于椎動脈狹窄病變處多角度由近至遠進行切除（圖1②），切除后造影見椎動脈起始部形態明顯改善（圖1③），隨后于椎動脈病變部用4.5 mm Orchid DCB（北京先瑞達醫療科技公司）作貼附成形，阻斷30 s（圖1④）；回撤保護傘，可見傘網內攔截到少量斑塊組織（圖1⑤）；在左鎖骨下動脈狹窄病變處植入9～30 mm LifeStent裸支架（美國Bard公司）1枚。

2 結果

手術最終DSA造影見左側鎖骨下動脈、左側椎動脈血流狹窄消失，椎動脈病變部位未發現明顯動脈夾層，椎動脈遠端血流通暢（圖1⑥⑦），清除斑塊切除系統收集槽可見多量斑塊內膜組織（圖1⑧）。未出現手術并發癥。術后患者頭暈癥狀消失，恢復良好。

圖1 定向斑塊切除聯合DCB治療椎動脈硬化所致重度狹窄1例影像

3 討論

缺血性腦卒中是目前世界范圍內致殘/死亡的重要原因，我國每年新發腦卒中超過200萬例［1］，其中約1/4缺血性腦卒中發生在椎基底動脈系統［3］。后循環腦卒中往往預后不良，2年生存率為72%，5年生存率僅為48%［4］。目前臨床上治療主要采用支架成形術，然而支架內再狹窄問題一直未解決，14個月支架內再狹窄率高達26%［5］，術后5年支架通暢率僅為64%［1］。因此，找到避免支架植入的治療手段，是臨床上需要解決的難題。

定向斑塊切除術治療下肢動脈硬化閉塞的安全性和有效性已得到證實［6-9］。斑塊切除系統由切割導管和切割驅動器組成，切割導管錐形頭端后面帶有一伸縮可控的環形合金刀片和一鵝頸形斑塊收集槽。目前臨床上應用的定向斑塊切除系統治療血管直徑為1.5～7mm，若目標病變血管直徑＞7mm，因本身結構限制，存在切割區域不能緊密貼合目標病變的風險。就國人椎動脈直徑一般為3～5mm而言，定向斑塊切除是適用的。

DCB是目前治療動脈硬化閉塞、狹窄性疾病的最新技術，也是臨床上比較流行的技術之一，主要原因是DCB表面附著紫杉醇，已有大量研究證明其可預防靶血管治療后再狹窄，明顯提高血管通暢率［10-11］。尤其是通過減容手術附加DCB，通暢率更高［12-13］。本研究認為，減容手術結合DCB應當是目前和今后幾年最佳選擇方法之一。基于上述原因，決定予以本例患者定向斑塊切除聯合DCB治療。

該方法在椎動脈區域應用需要注意：①術后要注意充分抗凝，避免繼發血栓形成。術后一般給予口服腸溶阿司匹林片或氯吡格雷抗血小板治療，同時加用低分子肝素1周，然后口服上述2種抗血小板藥物，6個月后改為1種抗血小板藥物。②對狹窄程度嚴重病變，尤其是線性狹窄，甚至亞閉塞病變，如果導絲不能確定始終為真腔內通過，可考慮有動脈破裂出血風險，不建議采用定向斑塊切除治療。③建議常規應用保護傘。Spider FX保護傘是一種鎳鈦記憶合金網狀過濾器，質地輕軟。本例術中將其完全釋放并置放于V1段遠端，始終未見動脈痙攣，術后發現傘網獲取攔截物。④術前應結合CT影像，明確病變特點，包括是否存在鈣化；術中注意切割速度，避免同一區域反復切割。

本例患者成功嘗試說明，斑塊切除聯合DCB治療椎動脈重度狹窄安全可行，當然尚需后繼病例和遠期療效隨訪觀察。

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