頸前路術后舌下神經損傷1例并文獻回顧

梁欣潔,鐘偉洋,唐 可,羅小輯,權正學

(重慶醫科大學附屬第一醫院：1.疼痛科;2.骨科 400016)

Smith-Robinson 入路為頸椎前路金標準手術入路，吞咽困難、聲音嘶啞為該入路常見并發癥，而術后血腫、喉返神經損傷為常見原因[1-3]。舌下神經損傷為咽喉部手術、枕骨髁部骨折、顱底手術或上頸椎前路可能出現的并發癥[4-5]，但下頸椎前路手術罕見，目前國內仍無此類報道，現筆者對收治的1例下頸椎前路手術出現舌下神經損傷病例進行報道。

1 臨床資料

患者女，65歲，因“左上肢麻木1年，頸肩部疼痛3月”入院。查體：左肩部及左拇指、示指遠端指節麻木感伴指節感覺減退。左側臂叢牽拉試驗(+)，左側壓頭試驗(+)，病理征(-)。JOA評分：13分。影像學提示：C3～C4、C4～C5、C5～C6椎間盤明顯突出，壓迫脊髓，見圖1。

圖1 患者術前X射線(A)、CT(B)、MRI(C)

患者保守治療無效，行頸椎前路減壓，C3～C4、C4～C5、C5～C6椎間隙減壓，Cage植入，植骨融合內固定術。術中發現C4～C5、C5～C6間隙明顯狹窄,無法行椎間隙充分減壓，需行C5椎體次全切，故與患者家屬溝通后行C3～C4椎間盤切除[植入四川國納公司納米人工Cage(5.0 mm×14.0 mm)]，C5椎體次全切(植入長度24.0 mm，直徑11 mm納米人工椎體)，Depuy Skyline鈦板內固定術，見圖2。手術順利，患者術后左上肢麻木及頸部疼痛較術前明顯緩解，JOA評分：16分。但術后第1天出現伸舌右偏、語言含糊、吞咽困難。查體：言語稍含糊，對答切題，額紋對稱，伸舌偏右，舌肌右側萎縮，四肢肌力可。考慮術中牽拉致右側周圍舌下神經損傷，予以甲鈷胺、高壓氧等對癥治療，術后1個月患者舌肌偏癱、語言含糊、吞咽困難較前有所好轉，術后3個月完全恢復正常，見圖3。

圖2 患者術后X片

圖3 患者術后第1天(A)、1個月(B)、3個月(C)大體照

2 討 論

文獻報道，頸椎手術的神經并發癥為約1.04%，其中喉返神經損傷為下頸椎前路手術常見并發癥之一[2-3]。而頸椎前路Smith-Robinson入路手術，舌下神經損傷實為罕見，有學者報道此類損傷少見于上頸椎手術[6-10]。

本例患者舌下神經損傷表現為言語模糊、吞咽困難。言語模糊要鑒別顱內血管意外，警惕有無腦缺血疾病，但患者無額紋異常、面癱，故考慮周圍舌下神經損傷。吞咽困難常見于頸前路術后血腫形成、咽喉部水腫甚至食管損傷時，難與其他疾病鑒別。患者表現為言語模糊及舌右偏，為診斷舌下神經損傷的重要依據[4，6-9]。

舌下神經為第12對顱神經，從舌下神經核發出，經舌下神經管出顱，行走于頸內動、靜脈之間，弓形向前達舌骨舌肌的淺面，在舌神經和下頜下腺管的下方穿頦舌肌入舌，支配全部舌內外肌[11]。通常舌下神經不出現下頸椎前路手術范圍之內，對于該患者，由于其頸部較短及術中為過伸體位，考慮術中牽拉損傷。

周圍舌下神經損傷主要針對病因治療，與此同時可予以藥物及物理治療，必要時可行神經移植，但舌下神經恢復能力差，往往需觀察3～6個月，且易殘留言語含糊等癥狀。因此，術前對于頸部短粗的患者應進行充分評估，術中減少頸椎過伸及頭側牽拉，術后應警惕有無舌肌偏斜，盡可能避免舌下神經損傷[4,6-9]。

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