根本原因分析法在病歷質控中的實踐應用

李 瑩,程小維,鄧明德

(第三軍醫大學第二附屬醫院質量控制管理科，重慶 400037)

病歷不僅是患者的個人資料、民生檔案，也是一種教學資源、科研資料，更是醫患糾紛中的法律憑證[1]。它作為一種系統化的數字健康信息集合，在理論上可以跨越不同的醫療機構，實現資源共享，從而幫助醫生更為準確地了解患者情況[2]。常態化的病歷質控以終末質控為主，通過對終末病歷(出院病歷、死亡病歷)檢查，反饋性地回顧分析并評價病歷質量。該種質控模式缺乏前瞻性預警機制，不能做到防患于未然。為變被動為主動，可以運用根本原因分析法(root cause analysis，RCA)進行病歷文書質控評價。RCA分析法是一種回溯性失誤分析方法[3]，該方法將分析重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討[4-5]，其理論基礎來源于瑞士乳酪理論，即系統可以看成是一個多層的瑞士乳酪，每一層乳酪代表一個環節，也就是一道防線，上面散布著大小不一的洞，表示該環節的漏洞(即潛在失誤)。光線能夠穿過多層乳酪上的洞，意味著在一系列潛在失誤的共同作用下，最后導致差錯事件的發生[6]。它把病歷質控的重點從“事后管理”轉移至“事前管理”“事中管理”，使病歷文書的質量得以不斷提升，問題及缺陷有效減少，其效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 病歷質控的內容涉及入院記錄、首次病程記錄、首次上級醫師查房記錄、日常病程記錄、圍術期記錄、出院記錄、醫囑等方面，包括形式質控和內涵質控。為積極響應醫院“品質建設”的主題，筆者以規范入院診斷入手，以點帶面地強化病歷內涵質量。分別于2015年1月(基線)、2015年2-7月(中期)和2015年8月至2016年1月(終期)分期抽取520份出院病歷，對入院記錄最后診斷進行質控評價。運用品管圈中的管理工具和方法(魚骨圖、柏拉圖)進行分析討論。

1.2方法

1.2.1成立RCA小組 質控科全體進行RCA分析法的系統學習；質控科病歷質控小組成員4人(固定)、質控專家或質控醫師52人(流動)，共計56人；每期抽選質控專家或質控醫師6人和質控科病歷質控員4人組成RCA小組。

1.2.2RCA分析法的實施 參照《三級綜合醫院評審標準實施指南》《軍隊三級綜合醫院等級評審標準》《住院病歷質量評價用表》及《診斷學第8版》的內容要求，對質控中入院診斷存在的問題進行計數統計和類別分析，運用RCA方法(其核心理念：分析整個系統及過程而非個人執行上的過錯與責任，找出預防措施，制訂可執行的計劃，避免類似事件再次發生，從而營造一種安全文化[7])從人、機、料、法等方面進行分析評估；中期實施對策擬定，進行目的性“三基”培訓；終期進行效果評價。RCA小組對診斷缺陷的環節、要素等采取頭腦風暴的形式，利用特性要因圖分析法進行分析，得出導致入院診斷缺陷的主要原因，見圖1。

圖1 入院診斷缺陷主要原因

1.2.3真因驗證 根據特性要因分析，由RCA小組成員共同投票圈出重要的影響因素。得出影響入院診斷缺陷的重要原因有：醫生專業知識掌握不牢、醫生重視程度不夠、出院病歷修改流程繁瑣、醫生與質控員間溝通不足及質控評估失衡。對紛繁復雜的原因進行真因驗證，需清晰明確原因與結果之間的關系。利用柏拉圖進行真因驗證，根據80/20原則(柏拉圖的80/20原理是：80%的主要錯誤是由20%的主要因素引致的，通過區分關鍵與次要的項目，用最少的努力獲取最佳的改進效果)，選出合格真因，剔除不合格“偽要因”。判定“醫生專業知識掌握不牢”“醫生重視程度不夠”和“病歷修改流程繁瑣”為導致入院診斷缺陷的真因，三者累計占比82.60%，見圖2。

圖2 “入院記錄診斷缺陷”真因驗證柏拉圖

1.2.4針對性制定改進措施并開展實施 強化住院醫師“三基”知識，借由“一線醫師點名大會”“崗前培訓”“名家講堂”“院級病歷質量點評大會”“獨立化針對式培訓”等切實樹牢住院醫師病歷相關法律法規及病歷書寫規范化知識內容；狠抓基礎質量，使其內化于心，外化于行，強調文化的內涵和潛質及醫務人員在診療活動的作用。通過組織住院醫師對典型醫患糾紛案例的學習和分析，加強一線人員對病歷客觀、真實記錄的重要性認識，從而進一步提升一線人員的責任意識。為進一步簡化病歷修改流程，再造設計并自主研發軟件系統，實施網上電子病歷修改流程，經由科室及相關部門同意審批后即可完成對在線病歷的修改，節省一線醫生修改病歷的“無關”耗時(奔走各處手動簽字審批同意)，使醫生有更多的時間來關注患者。

1.2.5實踐方法 分別于2015年1月(基線)、2015年2-7月(中期)和2015年8月至2016年1月(終期)分期隨機抽取520份出院病歷，對其入院記錄最后診斷進行質控評價，比較診斷部分質控問題檢出率及問題類別分布情況。

1.3統計學處理 采用SPSS19.0軟件進行數據分析，計數資料以頻數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1診斷問題分析 經為期1年的RCA分析法在病歷質控中的實踐應用，入院記錄最后診斷存在問題或缺陷明顯減少，病歷內涵質量大幅提升，入院記錄診斷部分質控問題檢出率明顯降低，差異有統計學意義(χ2=51.103，P<0.05)。終期每份病歷診斷存在問題0.31條,較基線期減少了47.46%，因診斷作為病歷質控評價(合計15項142條評價內容)中的1條檢查內容，其本身在病歷質控中問題存在的占比較低，因此中期與終期數值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2診斷條數分析 終期診斷部分問題比率(占診斷條目)8.22%較基線降低了47.44%。由10位RCA小組成員對RCA小組圈能力進行評價打分[評價方法：能自行解決(5分)，需要1個單位配合(3分)，需多數單位配合(1分)，對各評價人員打分進行總和并進行平均分值計算，保留小數點后兩位]，得出RCA小組圈能力為40.00%。參照基線數據進行分析，得出診斷部分問題檢出的目標值為206.91條。終期診斷部分問題檢出條目較目標值有明顯改善，差異有統計學意義(χ2=2.048，P=0.152)，見表2。

表1 出院病歷診斷存在問題情況(n)

表2 診斷部分問題存在情況

目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力)

2.3診斷問題檢出率比較 對診斷部分問題檢出情況進行分科分析(本院共有26個臨床科室，其中內科8個,外科8個,專科10個,各臨床科室分期隨機抽檢20份病歷對入院診斷進行質控評價)，其結果是：內科、外科、專科終期診斷問題檢出率較基線期明顯減少，差異有統計學意義(P<0.05)。診斷缺疾病部位、診斷用語不規范、診斷未更新、異常輔查未納入診斷均較基線數值均有明顯改善，其差異有統計學意義(χ2=13.165、10.935、9.079、22.454，P<0.05)，見表3。

表3 RCA分析法在病歷質控中入院診斷部分問題檢出率前后比較[n(%)]

3 討 論

病歷是臨床診療工作的真實展現，其質量不僅是衡量醫院的診療水平和學科建設水平的重要評價依據之一，也是處置醫患糾紛的重要法律憑證之一[8]。使用RCA分析法，能夠弄清楚系統出了何種問題，及何種原因導致了這些問題的存在，通過改變傳統中只針對單一事件治標不治本的管理漏洞[9]，科學地對病歷文書中診斷相關部分的缺陷要因進行分析，明確診斷相關問題的要點和難點，從而做到有的放矢地進行對策擬定。醫療機構運用定性與定量兼具RCA手法，能夠理清醫療有關問題的癥結點[10]。它強化了一線醫務人員的基礎培訓，增強了住院醫師病歷規范書寫的意識，有效提升了一線醫師的責任意識，該點在終期結果檢驗中也得到了較好的印證。一線醫生對患者入院診治過程中發現的異常有臨床意義的情況進行了相關文書記錄，并給出了合理得當的診斷。它從客觀上反映了一線醫師不再僅局限于關注本科室疾病，對患者診治過程中的合并疾病、伴發疾病、并發癥等均進行了全方位評估，給出患者最全面的綜合評價和處置意見。

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