腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的安全性及預(yù)后評(píng)估

皮儒先,龍玉屏,樊惠菱,陳 平△

(1.第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，重慶 400042； 2 重慶市中醫(yī)院 400011)

當(dāng)前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)在國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，逐漸取代了開(kāi)腹切除術(shù)，很多基層醫(yī)院也都開(kāi)始應(yīng)用，已經(jīng)成為膽囊疾病治療的首選方案[1-2]。急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石是臨床非常常見(jiàn)的急腹癥之一，因其膽囊局部粘連，Calot三角增厚粘連以致于手術(shù)視野下的組織解剖不清晰，最開(kāi)始被臨床認(rèn)為不適合應(yīng)用腹腔鏡下切除[3]。但隨著臨床技術(shù)不斷成熟、醫(yī)療器械快速發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的常規(guī)術(shù)式，但手術(shù)最佳時(shí)機(jī)尚有爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年12月至2016年10月第三軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院治療的70例腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)的急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石患者展開(kāi)回顧性分析，所有患者均經(jīng)病理學(xué)[4-5]和影像學(xué)確診，入院時(shí)有不同程度的右上腹疼痛及惡心癥狀。分成試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組35例。試驗(yàn)組男26例、女9例，年齡22～62歲，平均(35.6±7.7)歲；對(duì)照組男23例、女12例，年齡24～74歲，平均(36.2±7.8)歲。兩組患者在年齡、性別、膽囊壁厚、疾病分型、及病情程度方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者無(wú)胰腺炎、糖尿病、肝腎功能不全及其他系統(tǒng)疾病。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方式 試驗(yàn)組行腹腔鏡膽囊切除術(shù)：插管全麻后選仰臥體位，身體適當(dāng)左傾，保證頭高于身體水平以便充分暴露術(shù)野。在臍部上下做切口，建立氣腹，再于右側(cè)肋緣下鎖骨中線，劍突下做探查切口以得知患者膽囊實(shí)際炎癥程度與周邊情況。剝離炎癥膽囊，電凝止血。實(shí)施順逆結(jié)合的切除方式，取出切除膽囊，觀察滲液情況，置引流管打開(kāi)膽囊頸部前后漿膜，解剖Calot三角，游離膽囊管，采取鈦夾用于夾閉膽囊管。對(duì)照組接受開(kāi)腹術(shù)：全麻后取右上腹經(jīng)腹直肌為手術(shù)切口約在5 cm，切開(kāi)患者的腹直肌前鞘，之后采取鈍性分離。結(jié)扎膽囊管或必要時(shí)對(duì)膽囊減壓，用電刀從膽囊底部逐漸游離到膽囊直至膽囊管，徹底切除膽囊管，取出膽囊，再行雙重結(jié)扎殘端。電凝膽囊周邊漿膜緣，防止發(fā)生腹腔再次出血，將紗條放在膽囊床，觀察2 min，若紗條沒(méi)有明顯血跡或膽液，則逐層關(guān)腹。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)效果，記錄術(shù)后患者排氣時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間以及并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)情況比較 兩組行手術(shù)治療后，試驗(yàn)組手術(shù)用時(shí)更短、術(shù)中出血量更少、住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量、住院時(shí)間對(duì)比

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 試驗(yàn)組患者在排氣時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、引流管留置時(shí)間方面明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)對(duì)比

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.675，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討 論

開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的有效性、徹底性已無(wú)可爭(zhēng)議，手術(shù)成功率也較高[6-8]，但也有術(shù)口大、出血多、患者恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等不利因素。相比之下，腹腔鏡下的微創(chuàng)膽囊切除具有術(shù)口小、愈合快、感染率低的優(yōu)勢(shì)[9-10]。國(guó)內(nèi)外大量研究已表明，行腹腔鏡手術(shù)的患者較開(kāi)腹術(shù)患者的滿意度更高[11-13]。

膽囊切除術(shù)術(shù)后出血主要有以下幾點(diǎn)：(1)膽囊動(dòng)脈血管口徑較小，特別是在膽囊炎水腫時(shí)解剖不清，在剝離階段，被電刀不經(jīng)意切斷，致使活動(dòng)性出血；(2)特殊情況下由于電刀刺傷肝實(shí)質(zhì)，導(dǎo)致最初的出血難以被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；(3)有研究證實(shí)，在膽囊床周邊有靜脈竇，術(shù)中如果遭遇損傷會(huì)引起大量出血以及并發(fā)癥[14-15]。此外，也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝中靜脈及其屬支突出于膽囊床，一些突出在肝組織表面，共同構(gòu)成膽囊床，直徑可達(dá)3.6 mm，壁薄容易遭受損傷，易引發(fā)膽囊床出血。

腹腔鏡下的膽囊切除術(shù)中發(fā)生的出血原因一般都來(lái)自于患者膽囊床靜脈竇破裂后的出血，腹腔鏡下視野更加有利于醫(yī)師完成精細(xì)化的操作，能夠有效減少出血、膽漏等并發(fā)癥出現(xiàn)。一般情況下，腹腔鏡膽囊切除術(shù)最終失敗的原因還是因?yàn)樾g(shù)中出血的問(wèn)題，因此，合理的控制出血量始終是確保手術(shù)成功的關(guān)鍵。在術(shù)中無(wú)法控制出血的情況下，應(yīng)當(dāng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。因此，筆者認(rèn)為，并非所有的急性膽囊炎患者都能夠順利開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)，盡管其明顯優(yōu)于開(kāi)腹術(shù)，但還要具體按照臨床醫(yī)師的個(gè)人技術(shù)和操作來(lái)決定，應(yīng)當(dāng)始終遵循個(gè)體化原則。

本研究試驗(yàn)組患者術(shù)后恢復(fù)情況更好，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者日常生活能力復(fù)程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，這與國(guó)內(nèi)外其他報(bào)道一致[16-17]。治療急性膽囊炎并發(fā)膽結(jié)石的患者采取腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)的手術(shù)策略有較好的臨床價(jià)值，值得推廣。但手術(shù)的適應(yīng)癥需要以手術(shù)安全為前提，同時(shí)以醫(yī)師的技術(shù)熟練度與臨床經(jīng)驗(yàn)為條件，采取循序漸進(jìn)的方式選擇。

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