運用HIS大數據管理醫院物價的探索

王海燕 任小花 夏剛 王菊莉

摘要：醫院物價管理主要包括醫療收費管理、費用核查管理、特殊衛生材料管理、物價投訴管理等內容。醫改的全面深化要求公立醫院既要降低患者負擔、解決患者看病貴問題，也要保證醫院合理合規收入，實現可持續發展，所以醫院必須同時兼顧患者和醫院的合法權益，對醫療物價實現精細化管理和全面管理。

關鍵詞：HIS大數據;全面實時審核;特殊衛生材料收費管理;PDCA管理

一、現行物價管理方式的不足之處

（一）住院費用審核不全面

每月出院患者人數多，人工審核病歷需逐份核對醫囑與收費清單，一般是采取抽查的方式，按月每科室抽取少量病歷，或者是每月針對一個科室重點核查，次月再審核另一個科室，做不到出院患者病歷審核全覆蓋。

（二）住院費用審核滯后

病歷只能等患者出院后才能調取，所以根據病歷審核物價收費，只能針對出院患者，即使審核中發現多收費、漏費或者收錯費，患者也已經結算出院，醫保也結算過了，要改正很困難，對查出的問題基本無法改正，只能提醒科室后面注意，不能有效發揮物價審核的職能。

（三）門診收費審核監督不足

由于門診費用人次多，收費項目多，又沒有留存門診患者病歷，而且物價管理人員主要精力放在住院患者費用審核上，對門診費用疏于監管。

（四）特殊衛生材料收費管理薄弱

對特殊衛生材料加價的準確性、知情同意書的落實程度采取抽查方式，難免有漏網之魚;對不符合管理要求的一次性耗材重復使用問題無法控制。

二、研究思路和創新

利用HIS系統大數據篩查和PDCA管理模式，按照重要性原則，由物價部門整理出住院收費中容易出錯、明顯不符邏輯、收費單價高等特征的收費項目，由網絡中心工作人員開發出基于HIS系統的物價管理程序，利用大數據模式，對選定時間段內所有出院患者發生的全部費用進行審核，同時對所有在院患者發生的費用進行實時審核，加強對特殊材料費用和門診費用的管理，規范科室物價收費行為。

三、利用HIS大數據審核方法

用收費單價、收費次數和相關項目設置條件，在所有HIS數據中篩選出不合規的收費項目。（見圖1）

（一）住院患者費用核查全覆蓋

費用核查范圍包括選定時間段內發生相關費用的所有在院患者和所有出院患者的收費記錄。

1.對一些明顯不符合邏輯的收費進行初步篩選，如：檢查部位與性別是否相符：性別為男，有子宮等女性生殖系統檢查、治療收費項目;性別為女，有前列腺等男性生殖系統檢查治療項目等。

2.床位費、診查費、空調降溫費、取暖費等按住院天數收取的費用是否與實際住院天數相符。

3.護理費審核

核查護理費是否按物價收費規定收取。如：

（1）按照規定重癥監護費是按小時收取且不再收取級別護理費的，審核“重癥監護費”是否與“監護小時數*每小時監護費”相符，核查有無同時出現“級別護理費”。

（2）吸痰護理、壓瘡護理、搶救費、氧氣吸入、肌肉注射、靜脈采血等費用按照規定是按天收取護理費用的，核查費用“吸痰護理”、“壓瘡護理”是否與醫囑天數相符。

4.對檢查、治療項目的審核

（1）檢查部位收費與收費標準是否相符，如彩超常規檢查項目內涵中規定最多可分為七個計價部位，該項檢查收費是不是多計部位。

（2）計算機圖文報告費按規定是按次數收費，收費金額是否超過單價*檢查次數等。

（3）肌肉注射、皮試靜脈采血 調取所有收費收費項目是否明顯超過正常次數等。診療次數異常的

其他收費項目可參照上面方法，根據需要，按照物價政策設置邏輯關系進行核查。（見圖2）

（二）門診患者費用核查管理

核查一定時間范圍內的所有發生費用的門診患者，利用HIS系統的大數據，設置條件，從多角度進行篩查，如檢查有無編碼外的收費項目，有無收費次數不是整數的收費項目（有的收費次數為1.2、2.3…）等異常的收費記錄。調取一些收費頻次特別高的收費項目加以分析，是否有套用項目收費。對高出次均藥品費標準的藥品處方進行分析，看是否符合診療常規等。

（三）對特殊耗材的管理

1.篩選出使用特殊耗材的患者，再按照重要性原則，對顯示金額比較大的、使用植入性耗材的患者費用重點關注，通過調取病歷，查看有無特殊耗材使用知情同意書。

2.對一次性使用耗材按時間段內計費次數和科室領用次數進行對比，如計費次數超過科室領用次數則為重復使用。

（四）其他

將藥占比超標的、衛生材料占總費用超標的等不符合國家相關政策的患者費用篩選出來，由相關管理部門分析具體原因，提出整改措施。

四、用PDCA管理模式

因為大數據管理不能運用到所有的收費項目中，所以目前醫院物價管理建議采用大數據管理和抽查病歷相結合，采用PDCA管理模式來管理醫院物價。

P階段：首先從源頭上規范，醫院物價收費人員要以國家相關政策為依據，認真維護、調整、管理好物價收費項目。住院患者費用一般是由護理人員來操作收費，所以由物價管理人員定期參加護士長例會，宣講物價收費政策、收費方式及前期物價審核中出現的問題整改建議。

D階段：收費人員嚴格執行物價收費政策和規定。

C階段：平時采取大數據管理與抽查病歷管理相結合，對醫院物價進行核查。

A階段：對檢查中發現的問題進行通報反饋，并將考核結果列入績效考核指標，要求科室及時整改，同時在后期針對發現的問題持續跟進檢查，以實現醫院物價的PDCA閉環管理。

五、應用效果

應用大數據和PDCA管理模式后，每月審核病歷份數增加，收費出錯率下降。平均每月增加審核在院病歷840份，每月平均糾錯42份，收費出錯率比應用前下降2%，

六、該方法的不足之處是收費項目審核不夠全面

2011版醫療服務項目價格目錄中收費項目多達4208項，再加上高值耗材種類繁多，不可能全部用大數據審核，還需要和人工審核相結合。希望軟件公司能開發出類似軟件，讓醫院物價收費管理基于大數據支持，更加規范。

七、下一步打算

（一）在收費系統中設置一些限制條件，如果明顯邏輯錯誤，將不能確認收費。

（二）將物價審核小程序安裝在各護士站，設置權限，各科室只能查看本科室的患者費用，由負責記賬護士每天初篩一遍，及時改正。

參考文獻：

[1]徐元元，田立啟，侯長敏，操禮慶.醫院經濟運行精細化管理[M].企業管理出版社，2014.