肝豆狀核變性患者妊娠1例報告

田 恬，劉思偉，謝 蘭△

(1.成都醫學院，四川 成都 610500 ；2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院婦產科，四川 成都 610072)

1 病例報告

患者，26歲，G2P0+1，因“停經34+2周，陰道血性分泌物1-天”于2017年7月12日入院。患者平素月經規律，末次月經2016年10月15日。預產期2017年7月22日。孕期建卡定期規律產檢，相關孕期檢查項目未見明顯異常。患者因偶感腹脹、陰道可見咖啡色分泌物1-天，考慮孕34+2周先兆早產收入我科。患者既往于外院診斷為“肝豆狀核變性”，一直予以口服青霉胺等藥物治療，孕前1月停藥。入院查體:生命體征平穩；神志清楚，全身皮膚色素沉著；雙瞳等大等圓，鞏膜與角膜交界處可見暗棕角膜色素(Kayser-Fleischerring，K.F環)；發音困難，語態異常；共濟失調、手足徐動、四肢肌張力正常、肌力V度；腹部膨隆，肝膽胰脾未捫及；經腹偶可捫及宮縮。專科查體:宮高32 cm，腹圍89 cm；骨盆外測量未見明顯異常；陰查:陰道未見血跡，宮頸未見明顯出血，宮頸容受30%，質軟，靠后，宮口未開，胎頭高浮，坐骨棘無內聚。2017年7月12日超聲提示:宮內單活胎(胎兒相當于33+2周左右大小)，羊水適量，胎盤功能1級，臍帶繞頸1周。考慮診斷:1、肝豆狀核變性 2、G2P0+1 34+2周宮內孕單活胎 3、先兆早產。入院完善相關檢驗未見明顯異常；完善腹部超聲，心臟超聲及心電圖未見明顯異常。胎監提示反應型，宮縮2次/20分鐘，強度中。立即予以地塞米松促胎肺成熟1個療程；硫酸鎂靜脈維持抑制宮縮，能量合劑促胎兒生長。神經內科會診，建議低銅飲食，并密切觀察隨訪。患者于孕36+5周，自覺胎動減少，反復查胎監不滿意，考慮胎兒宮內窘迫，遂行急診剖宮產終止妊娠。于2017年6月29日16時52分剖壹活男嬰，APGAR評分:10-10-10，身長49 cm，體重2580 g。兒科醫生會診，查看新生兒后無特殊處理。術后母嬰安返病房，予以促子宮收縮等對癥治療。術后神經內科再次會診，建議低銅飲食，繼續青霉胺等藥物并避免哺乳。術后3日患者一般情況好轉，各項指標未見明顯異常，予以出院。

2 討論

2.1概述肝豆狀核變性(hepatolenticular degeneration，HLD)，1912年由Wilson首次報道[1]，是一種以肝臟內銅代謝障礙為特征的家族性常染色體隱性遺傳病，其死亡率極高。其致病基因ATP7B突變導致ATP7B蛋白的功能減弱或消失[2]，引起血清銅藍蛋白合成減少以及膽道排銅障礙，銅離子在體內蓄積，引起進行性加重的肝硬化、錐體外系癥狀、精神癥狀、腎損害及K.F環等相關并發癥。HLD在世界范圍類的患病率為1/30000，致病基因攜帶者約為1/90，且好發于青少年。

2.2妊娠期管理HLD導致的不孕及高流產率[3]，與體內銅離子蓄積于子宮內膜影響受精卵著床發育有關。且HLD患者可出現腦、肝、腎、血液等相關系統的損害，嚴重時將導致不能懷孕或妊娠無法繼續，甚至危及生命。因此對于妊娠合并HLD患者臨床癥狀及檢驗指標的嚴密監測，及時處理，適時終止妊娠非常必要。本資料中患者既往長期持續使用青霉胺驅銅，考慮其有潛在致畸作用，故而患者在妊娠前1月停藥，告知停藥期間有病情進展加重風險。但也有學者認為祛銅治療導致胎兒畸形并不多見[4]。因此患者在妊娠期僅維持低銅飲食，規律定期產檢，動態監測相關指標，并定期神經內科隨訪。

2.3疾病預防HLD作為一種常染色隱形遺傳病，是至今少數幾種可治的神經遺傳病之一。其預后直接與該疾病的早診斷、早治療、終身治療等相關。晚期治療基本無效，少數病情進展迅速或未經治療出現嚴重肝臟和神經系統損害者預后不良，會致殘甚至死亡。目前針對夫婦生育過HLD患兒、夫婦均為已知或預測的HLD致病基因攜帶者均因通過羊水穿刺、絨毛穿刺等，進行產前基因診斷[5]，若產前檢查發現為純合子，則應終止妊娠，以杜絕患者的來源。并對其家族成員進行癥狀前患者篩查，以期早治療改善了患者的癥狀。同時提倡優生優育，禁止均為雜合子的夫婦雙方結婚生育，避免純合子患兒出生。本資料中患者未生育過HLD患兒，追蹤丈夫家族史無類似疾病，故未行產前診斷，但需對小兒進行隨訪。