采用硬膜外穿刺針鞘注氣分離法腹腔鏡疝囊高位結扎術的臨床觀察

楊文凱，曹 龍，唐 凡，余金汪，尹宗羽，廖保華，徐 松

(四川省大竹縣人民醫院普外二科，四川 大竹 635100)

經腹股溝區疝囊高位結扎術是治療小兒腹股溝疝的經典術式。近年來腹腔鏡手術隨著器械的不斷發展及手術、麻醉技術的進步，具有安全、創傷小、操作更簡便、并發癥少等優點，在小兒外科也不斷得到應用，優其治療小兒腹股溝疝時可發現處理對側隱匿性疝(鞘狀突未閉)，因此腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝在縣級醫院也逐漸在推廣[1]。四川省大竹縣人民醫院自2015年10月至2016年12月采用臍部中央切口穿剌建氣腹及創建觀察孔，輔助操作孔采用向臍部逆向穿剌法，內環口周圍采用硬膜外穿刺針注氣分離法腹腔鏡疝囊高位結扎術治療小兒腹股溝疝98例，取得了良好效果，現將經驗體會總結報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2015年10月至2016年12月我院收治13歲以下的小兒腹股溝疝96例，其中女23例，其余全部為男性。9月至2歲49例，2～7歲37例，7～13歲10例，全部為腹股溝斜疝。原發疝94例，傳統手術后復發疝2例；傳統手術后對側再發疝2例，發現對側隱匿性疝及鞘狀突未閉36例。并行雙側疝囊高位結扎術。

1.2方法本組病例均采用全麻+氣管插管。術中施行監護儀監護，了解心率、心電圖、血氧飽和度、呼氣末CO2濃度等情況。微型腹腔鏡器械:5 mm 30o鏡，3 mm無損傷鉗，硬膜外穿刺針鞘。取臍窩部切口5 mm，閉合式造氣腹，進鏡先探查有無對側隱匿疝，若有則行雙側疝囊高位結扎術；于臍水平右側腹直肌外側應用逆向穿剌法(腔鏡直視下3 mm trocar向臍部穿剌鞘內穿刺)置入3 mm trocar，在疝內環口外上方1 cm體表投影處用硬膜外穿刺針鞘向內環口處穿刺至腹膜外間隙層次，向下牽拉同側睪丸，硬膜外穿刺針鞘圍繞疝囊頸在內側潛行半周，在近輸精管處注氣分離，過輸精管后刺穿腹膜，鞘內4-0絲線一端留在腹腔內，退出硬膜外穿刺針鞘，再于鞘內帶絲線圍繞疝囊頸在外側半周潛行，在近精索血管處注氣分離，到達先前原腹膜穿刺口進入腹腔，退穿刺針并牽拉帶線拉出先前結扎線，排出疝囊內氣體后體外打結，同時牽引睪丸以防輸精管及精索血被誤扎。若內環口較大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合臍內側韌帶和內環口外上方腹膜及腹膜外筋膜組織2～3針，利用臍內側韌帶覆蓋加強內環。對側疝處理相同，臍部小切口檢查無大網膜脫出，皮下及筋膜層用可吸收線縫合1針以防發生trocar疝。

2 結果

所有患兒均順利完成疝囊高位結扎，4例因內環口較大，采用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合臍內側韌帶和內環口外上方腹膜及腹膜外筋膜組織2～3針，利用臍內側韌帶覆蓋內環。手術時間9～17 min，平均12.6 min，創建氣腹前呼氣末CO2濃度32.35+/-2.35，創建氣腹后呼氣末CO2濃度44.45+/-4.56，解除氣腹后均在5分鐘內呼氣末CO2濃度降至創建氣腹前水平[2]。術后4～6 h進食，術后16～72 h出院，分別在1周及3、6、9月電話隨訪或復查。全組患兒術后疼痛輕微，無哭鬧，未出現尿潴留，開始3例內環口結扎后發現陰囊積氣，用7號針頭排氣消失，無損傷、出血。本組病例無陰囊腫脹，無殘端疝囊積液、陰囊血腫，無睪丸萎縮，無復發、無不良損傷、無切口出血、感染及術后慢性疼痛。

3 討論

腹股溝疝在小兒外科是常見病，一般6個月后很少自愈，多數認為在患兒l歲左右實施手術。國內外一致認為，小兒腹股溝斜疝只要作單純的疝囊高位結扎術即可達到根治的目的，因小兒斜疝除了發育過程遺留的疝囊外，腹股溝區并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發育而得到加強[3]。

傳統的疝囊高位結扎術在外環口處分離提睪肌后分離疝囊并橫斷，并需分離精索血管、輸精管，手術創傷較大，術后疼痛明顯，陰囊腫脹發生率較高，并且可能發生陰囊血腫、精索血管及輸精管損傷、缺血性擇丸炎等。腹腔鏡手術隨著器械的不斷發展及手術、麻醉技術的進步，具有安全、創傷小、操作更簡便、并發癥少等優點，在小兒腹股溝疝的治療上取得了良好的治療效果[3～5]。

按照內環口的閉合方法不同，手術方法有幾類[6]，其中經腹腔外內環口結扎法的優點是不必腹腔內多次縫合、打結；方法是經腹膜下潛行分離而形成一密閉的環形結扎；打結在腹腔外進行，無需腹腔鏡下在小兒狹小腹腔內進行較高難度操作。因此操作簡單，手術時間短，簡單易學，易推廣應用。目前，國內、外大多數學者采用的腹腔鏡手術方法基本上都是經腹腔外內環口結扎法，但使用的器具多樣[7～10]，本組病例采用硬膜外穿剌針鞘，使用方便，穿剌時鈍銳度合適，取材容易，重復使用，特別的經濟。內環口周圍采用硬膜外穿剌針鞘注氣分離法能很好的分離輸精管及精索血管表面腹膜，能充分有效的防止輸精管及精索血管的損傷。輔助操作孔采用向臍部穿剌鞘的逆向穿剌法能有效防止腹內損傷。

手術注意點:①手術前擠壓下腹部排空膀胱，避免術中損傷膀胱，若麻醉后發現胃內積氣，需擠壓腹部排出胃內積氣，必要時置胃管排出胃內積氣，以免影響手術，并能防止麻醉蘇醒時發生胃液反流或嘔吐發生窒息，不需常規導尿及置胃管。②小兒腹壁軟、薄、提起肌層較困難，且腹腔容積小，可能發生穿剌導管損傷，采用臍部中央切口因臍部上提及固定相對良好，穿剌建氣腹及創建觀察孔能有效的防止穿剌時發生導管損傷。③輔助操作孔采用逆向穿剌法能防止發生穿剌導管損傷。④內環口有瘢痕增生時其下方的精索血管及輸精管顯示不清，在內環口瘢痕上方腹膜外間隙分離潛行可防止精索血管及輸精管損傷。可牽拉同側睪丸使內環口瘢痕下移。⑤結扎內環口要高位，應在內環口前上方1 cm體表投影處穿刺，若結扎位置過低，容易復發[11，12]。⑥結扎時牽拉同側睪丸，使其遠離需要結扎的疝環口，確保輸精管、精索血管不被結扎。⑦結扎前排空疝囊內氣體；若發現有疝囊積氣可用7號針頭穿刺排氣，注意不要損傷血管及睪丸；⑧內環口結扎不滿意或術中發現內環口較大時，同法用硬膜外穿刺鞘穿刺縫合腹膜及腹橫筋膜與臍內側韌帶覆蓋加強內環2～3針，若選用腹腔鏡下縫合修補內環口及腹橫筋膜，技術要求較高，采用此法相對簡單[13，14]，對較大疝可采用；因小兒疝復發率低，普遍采用無必要。⑨結束前檢查無出血、腹腔無損傷。⑩臍部切口檢查有無大網膜脫出，皮下及筋膜層用可吸收線縫合1針以防發生trocar疝，本組有6例取trocar后大網膜從臍部切口脫出，因此臍部切口筋膜層不縫合有可能發生trocar疝[15，16]。

本組手術采用臍部中央切口穿剌建氣腹及創建觀察孔和輔助操作孔采用逆向穿剌法能有效防止發生穿剌導管損傷；內環口周圍采用硬膜外穿剌針鞘注氣分離法能很好的分離輸精管及精索血管表面腹膜，能有效防止輸精管及精索血管的損傷。且硬膜外穿剌針鞘使用方便，穿剌時鈍銳度合適，取材容易，重復使用，特別經濟。此手術方法是一種安全、療效可靠、經濟、操作簡單的手術方式，值得基層醫院推廣應用。