淺析黃俊山教授運用藥對治療失眠經驗

謝利坤 陳銘奇 張瑜 黃俊山(審校)

(1.福建中醫藥大學,福州，350122； 2.福建省中醫藥研究院睡眠研究中心、福建省中醫睡眠醫學重點實驗室，福州，350003)

隨著現代社會生活節奏的加快，激烈的競爭環境，來自家庭、工作、生活、社會的種種因素不斷困擾人們，導致了失眠者增多。目前，在我國約有3億成年人患失眠，嚴重影響人們的身心健康及生活質量[1]。

失眠屬于中醫“不寐”范疇，歷來多以陰陽失交、心神失養等立論，治療多用養心安神之品。黃俊山教授認為失眠以“肝郁失疏、心神不寧或肝血虧虛、心神失養”為基本病機[2]，在臨床上運用“疏肝理氣解郁，養血寧心安神”的基本思路治療本病。在辨證論治、遣方配伍用藥時，常依據“七情和合”原則，按相須、相使、相畏、相殺的藥對組合，起到協同或拮抗效應，常獲良效。筆者有幸隨導師臨證學習，現將導師黃俊山教授治失眠常用藥對經驗總結一二，以供同道參考。

1 疏肝解郁

肝藏血，血舍魂，主疏泄，喜條達而惡抑郁，七情太過與不及皆可影響及肝，致疏泄失司，氣機逆亂、情志抑郁，從而肝不藏魂，魂不守舍則易夜臥不安，驚駭多夢。現代社會競爭激烈，來自工作、學習、生活等多方面的壓力，容易出現焦慮、擔憂等異常情緒，疏解不及導致肝氣郁結，久則易郁而化火。黃俊山教授指出“肝郁”致不寐常有兩個特點，一是肝氣郁結，多見于女性，由于情志不暢，不能排解，導致肝氣郁結，肝失疏泄則氣機逆亂，陰陽不交而不寐；二是肝郁化火，多見于男性，性情暴躁，氣郁化火，火性炎上，擾亂心神則不得臥；臨床上常運用甘松-郁金、柴胡-白芍，治以疏肝柔肝理氣，從而解郁安神。

1.1 疏肝理氣解郁—甘松-郁金 甘松辛、甘，溫，歸脾胃經，善行氣止痛、開郁醒脾。《本草求證》認為甘松歸心經，可解郁通陽。國醫大師朱良春經驗[3]指出甘松溫而不燥，甘而不滯，微辛能通，且有一作用鮮為人知，乃解郁安神也。郁金辛、苦，寒，歸心、肝、膽經，善行氣解郁，活血涼血清心，屬入血分之氣藥，其性苦寒沉降，有清心收斂之力。蔡曉蓀[4]認為“其性輕揚，能散郁滯，順逆氣，上行而下達，對心肺肝腎火痰郁遏不行用之最佳”。

臨床上黃俊山教授抓住失眠患者“肝郁”的核心病機，自擬松郁安神方，重方中甘松15 g、郁金15 g合用共為君藥，意在理氣解郁安神，通過疏肝達到調暢氣機的效果，使肝疏泄有序，氣的升降出入有常，氣血和調，則人心境平和，神魂安定[5]。對于臨床上不同人群、證候，當顧其兼夾證，如婦女失眠伴有月經不調，常配伍香附、玫瑰花；對于木郁不達致脾虛不運，常配伍茯苓、白術；對于肝郁化火者，可配伍梔子、牡丹皮、龍膽草；若化火已傷陰者，可加百合、麥冬滋陰清熱。

1.2 疏肝柔肝解郁—柴胡-白芍 柴胡苦、辛，微寒，歸肝、膽經，辛行苦泄，善條達肝氣，疏肝解郁;白芍酸苦而甘，其性微寒，能養血柔肝，平肝止痛，行血散邪;白芍酸苦而微寒，能平肝柔肝，斂陰養血;白芍與柴胡的配伍，在柴胡類方中多有體現，如逍遙散、四逆散、柴胡疏肝散等等，黃師取三者方義，臨床上常將兩者合用，其中白芍補肝體而助肝用，使肝血沖和則肝柔，斂陰制柴胡辛散，可防柴胡疏肝太過；而柴胡升發陽氣，疏肝解郁，恐有劫肝陰之弊，需與芍藥合用，補肝血，暢肝氣，使柴胡升散而無耗傷陰血之弊端；兩藥配伍，一走一守，一氣一血，疏肝又柔肝，相得益彰，符合肝“體陰而用陽”的特性。

2 寧心安神

心主血脈，主藏神，《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”，主管人的意識、思維、情志活動。《景岳全書·卷十八·不寐》中說“蓋寐本乎神，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。黃俊山教授認為“心神不寧”之不寐虛證多屬陰血不足,心失所養;實證多為氣郁、火盛擾心所致[6]。前者各種原因所致的心神失養，如思慮過度耗傷心脾、肝血不足心血失充、腎水虧虛不能上濟于心，故臨床上常運用首烏藤-合歡皮以養血寧心安神；后者各種病理因素致心神被擾，如痰熱、火、瘀血等，可根據情況加減運用。

2.1 養血寧心安神—首烏藤-合歡皮 夜交藤味甘性平，歸心、肝經，善養心安神。《本草正義》:“治夜少安寐”。合歡皮味甘性平，歸心、肝經，善解郁安神。《神農本草經》：“主安五臟，和心志，令人歡樂無憂”。黃俊山教授認為不寐之心神不寧，實者為邪擾心神、虛者心神失養，虛者常責之心肝之血不足。王冰注《內經》云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經，人靜則血歸于肝臟，肝主血海故也”。若心血不足，肝藏血乏源，另一方面，肝有貯藏血液、助心行血的功能，若肝失藏血，亦可致心血不足或者肝陰血不足。黃師常用首烏藤30 g、合歡皮15 g以養血寧心安神。夜交藤與合歡皮同歸心肝二經，前者長于養心安神，偏于靜心；后者長于解郁安神，偏于疏肝。二者配合，木火同治，養血寧心與疏肝安神結合，可收標本兼治之功效。

2.2 收澀寧心安神—酸棗仁-五味子 酸棗仁酸、甘，平，歸心、肝經，善養心安神，斂汗。《名醫別錄》云：“治煩心不得眠，虛汗，煩渴，補中益肝氣，堅筋骨，助陰氣”。五味子酸，溫，歸肺、心、腎經，善寧心安神，斂汗止瀉。

黃俊山教授常用酸棗仁15 g、五味子6 g，兩藥味酸，酸甘化陰，尤其適用于心陰血不足所致心神失養之失眠。在臨床上，黃師還將兩藥運用于婦女圍絕經期失眠患者。婦女“七七”之年，腎氣日衰，腎水不足，不能上濟于心，心火獨亢于上則心煩，不得臥，正如徐東皋云“有因腎水不足，真陰不升，而心火獨亢，不得眠者”。根據圍絕經期女性最常見的烘熱、汗出、煩躁、失眠四大主要癥狀，常配伍地骨皮、銀柴胡、山茱萸及交泰丸，治以瀉心火，滋腎陰，斂汗，交通心腎。兩藥配合不僅寧心安神作用增強，更由于其酸澀之性，在斂汗方面最先收效而頗得醫患贊賞。

2.3 重鎮寧心安神—龍齒-珍珠母 龍齒甘、澀，涼，歸心、肝經。鎮驚安神。珍珠母咸，寒。平肝潛陽，清肝明目。《本草綱目》言其“安魂魄”。《中國醫學大辭典》言：“兼入心肝兩經，與石決明但入肝經者不同，故涉神志病者，非此不可”。肝郁化火、肝陽上亢及心火亢盛致神狂魂躁而不寐，非重鎮之品難抑其亢奮之魂魄，故黃俊山教授常用生龍齒9 g、珍珠母30 g重鎮安神，常與用于肝郁氣滯，郁而化火，沖擾心神，心神不能鎮懾者[5]，兩藥搭配，相得益彰。

2.4 健脾和胃以安神—茯神—半夏 茯神味甘、淡，性平。歸心、脾、腎經。功能利水滲濕、健脾和中、寧心安神。適用于脾虛食少、便溏帶下，以及心脾兩虛見心神不安而心悸失眠等；半夏辛溫，歸脾、胃、肺經，善燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。失眠者多氣機郁滯逆亂，而中焦為氣機升降樞紐，極易先受其害，日久運化失司，氣血生化乏源而致心脾兩虛之證。另一方面，中焦失運，生濕則聚痰，痰濁內擾亦可加重失眠[7]。《內經》言：“胃不和則臥不安”作為《內經》十三方的半夏秫米湯，可謂治療不寐第一方。茯神與半夏配伍增強了健脾化濕、固護中州之力，使氣機升降有度，營衛調和，陰陽得交。其中茯神不僅可以滲濕，還有寧心安神之效；半夏辛溫通陽，善燥濕化痰，還能降逆止嘔，適用于肝胃不和之胃氣上逆。

2.5 調暢谷道以安神—五味子-柏子仁 五味子酸，溫。歸肺、腎、心經。斂汗止瀉，寧心安神。柏子仁味甘，性平，入心、腎、大腸經，善養心安神，潤腸通便，《本草綱目》：“養心氣，潤腎燥，安魂定魄，益智寧神”。二藥均有安神之效，而五味子因其酸澀而長于斂汗澀腸；柏子仁質潤多油，長于潤腸通便。二者一守一走，常配合使用以和調谷道之開合。若偏于便溏則去柏子仁，加炒白術、肉豆蔻澀腸止瀉；若便結不通則去五味子，加決明子以通便安神。

3 體會

失眠為中醫藥有特別療效的病種之一，黃俊山教授以“肝郁失疏、心神不寧或肝血虧虛，心神失養”作為不寐病的主要病機，臨床上，在辨證施治的同時，也要考慮到“辨病論證”，針對失眠疾病的特點，在遣方用藥時善于運用藥對組合常能取得佳效，對臨床有一定的指導意義。

[1]劉艷驕，高榮林.中醫睡眠醫學[M].北京:人民衛生出版社，2003:12.

[2]沈銀河，趙歡歡，黃真花，等.黃俊山教授從肝論治失眠臨床經驗[J].亞太傳統醫藥，2015，(04):77-78.

[3]朱良春.甘松芳香以醒脾解郁而安神[J].上海中醫藥雜志,1998,(08):28.

[4]張棟，王志.名老中醫用藥心得[M].北京：人民軍醫出版社，2016：161.

[5]黃俊山，曾雪愛，黃兆遷，等.松郁安神方對不同中醫證型失眠患者血漿中5-羥色胺及多巴胺水平的影響[J].中醫雜志，2011，52(24)：2119-2124.

[6]蘇燦斌，楊珺，朱瑩，等.黃俊山教授治療失眠常用方法(一)[J].中醫臨床研究，2014，19(6)41-42.

[7]張敏,黃俊山,周常恩，等.基于關聯規則的失眠從脾胃論治用藥規律探析[J].世界睡眠醫學雜志，2016，(01):37-39.