輸卵管癌肉瘤1例

謝 娟，夏玉芳，李文婷，車艷辭

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266000）

1　資 料

患者女，55歲，G3P1A2，因“絕經(jīng)后陰道流血13 d”，于2016年2月22日入院，患者13天前無明顯誘因出現(xiàn)少量陰道流血，持續(xù)8天，色鮮紅，無陰道異常排液，后陰道流血自止。患者既往體健。腹部檢查：腹軟，無壓痛及反跳痛，未捫及異常包塊，移動性濁音陰性，肝脾于肋下未觸及。婦科檢查示：外陰無異常，陰道通暢，子宮大小正常，左側(cè)附件區(qū)增厚。輔助檢查：2016年2月15日行陰道超聲示：左附件區(qū)低回聲團(tuán)塊，大小約5.0×4.4×2.5 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，CDFI：內(nèi)見點狀血流信號，團(tuán)塊包繞子宮，與子宮分界欠清，卵巢癌待排，CA125、CA199、AFP 、CEA 、HE4 未見異常。2016年2月16日，宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查為陰性。2016年2月19日復(fù)查陰道超聲，結(jié)果示：左附件區(qū)低回聲團(tuán)塊，大小約6.3×4.1×4.0 cm，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，與子宮左側(cè)壁分界不清，CDFI：血流信號較豐富，考慮卵巢癌可能。2016年2月20日盆腔增強(qiáng)CT示：子宮形態(tài)欠規(guī)整，其內(nèi)見大片狀軟組織密度影，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，邊界欠清，周圍脂肪組織可。雙側(cè)附件區(qū)未見異常密度影。患者于2016年2月24日行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)少量淡黃色腹水，子宮表面未見結(jié)節(jié)，左側(cè)附件黏連于闊韌帶后葉，分離黏連后見左側(cè)輸卵管管腔增粗，管腔表面及傘端見菜花樣腫物，約6.0×5.0×4.0 cm，左側(cè)闊韌帶后葉及后腹膜見多個菜花樣結(jié)節(jié)，大者直徑約2 cm，子宮直腸陷凹處腹膜片狀增厚，表面充血，大網(wǎng)膜局部增厚，未捫及明顯結(jié)節(jié)，肝膽胰脾、胃腸表面未見明顯轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，腹主動脈旁及盆腔各組淋巴結(jié)未捫及明顯腫大。術(shù)中冰凍病理示：（左輸卵管）中分化漿液性腺癌。遂行筋膜外全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)加腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)加大網(wǎng)膜切除術(shù)加闌尾切除術(shù)加盆腔轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除術(shù)。術(shù)后病理：（左側(cè)輸卵管）低分化惡性腫瘤，結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，意見為癌肉瘤（構(gòu)成于高級別漿液性腺癌和低分化肉瘤，范圍6.5×4.5×1 cm）。（左卵巢區(qū)）卵巢及纖維血管間質(zhì)內(nèi)見少許癌肉瘤組織；未累及陰道壁斷端及雙側(cè)宮旁組織。（轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)）鏡下為癌肉瘤及少許纖維結(jié)締組織。免疫組化示腫瘤細(xì)胞：CK上皮（+），CK7上皮（+），CK20（-），pax-8上皮（-），WT-1上皮（+），VIM肉瘤區(qū)域（+），ER（-），PR（-），P53（-），Syn（-），Calretinin（-），inhibin（-），Ki67陽性率70～80%。患者術(shù)后于2016年3月11日行“異環(huán)磷酰胺2000 mgd1-3、表柔比星90 mgd1、順鉑100 mgd2”方案靜脈化療1次。患者一周后出現(xiàn)骨髓抑制（Ⅳ度），患者自行中斷治療。患者術(shù)后21月復(fù)查無陰道流血、無腹痛，大小便無異常，盆腔檢查無異常，陰道殘端愈合好，復(fù)查超聲未見異常腫塊影，腫瘤標(biāo)志物未見升高。

2　討 論

輸卵管肉瘤包括輸卵管癌肉瘤、輸卵管平滑肌肉瘤、輸卵管橫紋肌肉瘤等，輸卵管癌肉瘤為其中的一種，與輸卵管癌及輸卵管肉瘤不同，它是由惡性上皮成分（癌）和惡性間葉成分（肉瘤）兩種成分混合生長的腫瘤，因通常被稱為來源于苗勒管具有原始多潛能的間胚葉組織，又被稱為惡性苗勒管混合瘤。它僅占惡性生殖道腫瘤0.1～0.5%[1]。因其由癌及肉瘤組成，故常發(fā)生血行及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。

輸卵管癌肉瘤患者在早期多無臨床癥狀，患者在晚期可伴有絕經(jīng)后陰道流血或異常陰道流血等非特異癥狀，但患者腹痛較常見。在進(jìn)行婦科查體時部分患者可觸及附件區(qū)腫物。在大多數(shù)病例中，CA125會出現(xiàn)升高，但也可能在正常范圍內(nèi)。部分病例在液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）及宮頸管細(xì)胞學(xué)的檢查中發(fā)現(xiàn)了腫瘤細(xì)胞。在此病例中，患者陰道流血，婦科檢查僅發(fā)現(xiàn)左附件區(qū)增厚，B超提示包塊，血流信號較豐富，多項腫瘤標(biāo)志物均正常。有文獻(xiàn)證明超聲、CT或核磁共振對于疾病的診斷有一定幫助。TCT檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞而子宮內(nèi)膜及宮頸檢查為陰性的患者要警惕輸卵管腫瘤，如輸卵管癌及輸卵管肉瘤。原發(fā)性輸卵管肉瘤的診斷需排除其它部位為原發(fā)灶的可能，如卵巢或子宮內(nèi)膜，尤其需要排除子宮內(nèi)膜癌肉瘤。

輸卵管癌肉瘤因同時含有癌及肉瘤兩種惡性成分，其具有高度侵襲行為，容易發(fā)生種植及轉(zhuǎn)移，其癌性成分多為上皮性成分，如內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞樣及漿液性類型，或罕見的鱗狀細(xì)胞分化；而根據(jù)癌肉瘤成分來源可分為同源性和異源性，同源性為來源于平滑肌或間質(zhì)，異源性為來源于骨、軟骨、非平滑肌組織。文獻(xiàn)報道異源性癌肉瘤較同源性多見[2]。同其它部位癌肉瘤一樣，原發(fā)性輸卵管癌肉瘤最終確診依靠術(shù)后病理。

分子學(xué)及生物學(xué)研究顯示輸卵管肉瘤的基因高度不穩(wěn)定，這與輸卵管癌肉瘤的高度侵襲性密切相關(guān)，作為基因突變所致的輸卵管癌肉瘤的免疫組化特征為：在上皮成分及部分間質(zhì)成分中，細(xì)胞角蛋白（cytokeratin）（+），波形蛋白（vimentin）（+），上皮膜抗原（EMA）（+），神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志如神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）以及Leu-7可能存在陽性；另外在間質(zhì)成分中，多有平滑肌肌動蛋白（+）；CD10及CD30也可為陽性；肌紅蛋白、MyoD1陽性可見于橫紋肌成分[3]。

輸卵管癌肉瘤的轉(zhuǎn)移方式包括盆腔內(nèi)播散、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。其中癌性成分多通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肉瘤成分通過血行轉(zhuǎn)移。最常見輸卵管癌肉瘤直接轉(zhuǎn)移至鄰近器官、腹膜內(nèi)器官的漿膜面或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)，相比來說遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較少見。轉(zhuǎn)移灶不同于原發(fā)灶，它多由上皮或間質(zhì)單一成分組成，同時合并兩者少見。

輸卵管肉瘤的初次手術(shù)治療方案與輸卵管癌或卵巢癌一致，包括切除子宮、雙側(cè)輸卵管、卵巢、大網(wǎng)膜的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)及留取腹腔沖洗液[4]。該患者因冰凍病理為漿液性腺癌，故行闌尾切除術(shù)。目前對于早期輸卵管癌肉瘤的患者術(shù)后化療，有臨床研究表明順鉑/異環(huán)磷酰胺的化療方案可以提高患者的生存率，但對于晚期患者來說，該化療方案未明顯改善患者的生存率[5]。

綜上所述，輸卵管癌肉瘤是罕見的預(yù)后極差的惡性腫瘤，它與其它結(jié)締組織來源的軟組織腫瘤相似，易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。現(xiàn)在關(guān)于此疾病的文獻(xiàn)多為病例報道，缺乏大規(guī)模的回顧性或前瞻性研究，故目前針對其治療方案多為經(jīng)驗性治療。滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)和術(shù)后以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案可能會提高患者的5年生存率，但是對于晚期輸卵管癌肉瘤患者，即使完全切除了腫瘤，患者預(yù)后仍然較差。

[1] Shen YM,Xie YP,Xu L,et al.Malignant mixed millerian tumor of the tube:report of two cases and review of literature.Arch Gynecol Obstet ,2010,281(6):1023-1028.

[2] Yokoyama Y,Yokota M,Futagami M,et al.Carcinosarcoma of the fallopian tube:report of four cases and review of literature.Asia Pac J Clin Oncol,2012,8(3):303-311.

[3] Kourea HP,Adonakis G,Androutsopoulos G,et al.Fallopian tube malignant mixed Mullerian tumor(carcinosarcoma):a case report with immunohistochemical profiling.Eur J Gynaecol Oncol,2008,29:538-542.

[4] 牟 田,王建六.原發(fā)性輸卵管癌肉瘤相關(guān)問題.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2014,30(3):181-183.

[5] Tsai CP,Ho ES,Ke YM,et al.Stage III malignant mixed Mullerian tumor of the fallopian tube:a case of 5-year survival after optimal debulking and adjuvant chemotherapy with paclitaxel plus carboplatin.Taiwan J Obstet Gynecol,2012,51(2):294-296.