全科-專科聯(lián)合對社區(qū)慢性心力衰竭病人的管理

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一種臨床上非常常見的危重綜合疾病,它是由于心肌損傷引起心臟的器質(zhì)性變化,導(dǎo)致心臟泵血功能下降而呈現(xiàn)出心力衰竭的現(xiàn)象[1]。CHF主要的發(fā)病特點是機體運動耐力下降，稍有運動可導(dǎo)致呼吸困難、乏力及組織液潴留而造成肺淤血及外周水腫。CHF是大多數(shù)心血管疾病最為嚴重的階段,也是心血管疾病造成死亡的主要病因之一[2]。該病的主要特點是發(fā)病率高,致死率高,嚴重影響了病人的生活質(zhì)量。

治療CHF過程中所使用的藥品,除了本身具有防治心力衰竭的藥理作用外,還有很多不良反應(yīng),非常容易出現(xiàn)嚴重的不良反應(yīng)及用藥錯誤等情況[3]。有研究表明,對CHF病人進行社區(qū)治療管理可以顯著提高生存質(zhì)量及CHF的復(fù)發(fā)率[4],這就涉及到如何在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建立規(guī)范的CHF管理模式,使CHF病人在社區(qū)內(nèi)即得到具有指導(dǎo)意義的后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練,這樣對提高CHF病人的生存質(zhì)量及減少住院率具有重要的現(xiàn)實意義。然而,目前,對類似于CHF的慢性疾病的治療管理,我國大部分社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)驗有限,社區(qū)全科醫(yī)生團隊的構(gòu)成也比較單一,無法與最新的研究管理保持一致。

本文綜合論述了CHF非藥物管理的研究進展,對CHF病人社區(qū)管理模式的病例選擇、研究方法及分析方法進行了綜述，同時也論述了國內(nèi)外全科-專科聯(lián)合對社區(qū)CHF病人的管理研究進展,旨在為治療和管理CHF提供參考。

1 CHF的非藥物管理研究

現(xiàn)行對CHF的管理主要分為藥物管理以及非藥物管理兩方面。對CHF非藥物管理的研究主要涉及社區(qū)管理、醫(yī)院門診管理、社區(qū)醫(yī)院相結(jié)合的管理、CHF病人自我管理以及病人家庭管理[7]。而主要的管理方式包括系統(tǒng)性管理、醫(yī)生或護士定期對病人進行電話訪問、病人定期進行門診就診、互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控管理以及CHF病人自我管理等[8]。Rizza等[9]研究意大利卡坦扎羅717例慢性疾病的病人指出,為大約3/4的病人進行社區(qū)管理而制定和實施有效干預(yù)措施,可以改善社區(qū)層面的醫(yī)療保健服務(wù)。亞洲治療CHF較為常見的管理模式主要以社區(qū)為單位。Omar等[10]在對亞洲地區(qū)的CHF病人社區(qū)管理的研究中指出,基于CHF的管理變得越來越復(fù)雜,需要更多的專業(yè)醫(yī)生和非CHF專科醫(yī)生共同合作才能達到提高CHF病人生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)住院率的目標。

1.1 CHF的系統(tǒng)性管理研究 Warnes 等[11]提到,深入了解CHF病人對CHF的認知情況,評估病人對自身疾病的預(yù)后情況,進而有針對性地進行用藥及治療;督促病人進行必要的自我管理,涉及到對自身身體基本情況的記錄以及對心衰加重的了解程度等。這種系統(tǒng)性地對CHF進行管理可顯著提高病人的生活質(zhì)量及預(yù)后情況。

1.2 CHF病人的電話隨訪管理研究 對CHF病人進行電話隨訪調(diào)查研究是目前普遍的CHF非藥物管理治療方法。相比其他管理方法而言(比如醫(yī)生或護士進行家庭隨訪),電話隨訪的時間成本、人力物力等都要少,是病人與醫(yī)務(wù)人員都較喜歡的一種方式。研究表明,電話隨訪可顯著降低CHF病人再住院及死亡等情況的發(fā)生,對CHF的非藥物治療具有積極意義[12-13]。

1.3 CHF病人的互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控管理研究 互聯(lián)網(wǎng)遠程醫(yī)療為慢性醫(yī)療管理提供了框架,也為CHF的管理提供了新的方法。通過互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控管理,可促進病人與醫(yī)生、護士的溝通,得到比電話隨訪更直觀、更個性化的治療,同時,基于軟件的遠程醫(yī)療系統(tǒng)可以根據(jù)新的醫(yī)療指導(dǎo)方針進行快速更新,并且可以隨身攜帶[14]。InSight Telehealth Systems(LLC)遠程醫(yī)療系統(tǒng)就是這樣一種交互式醫(yī)療保健通信系統(tǒng),由一個安全的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)器和一個數(shù)據(jù)庫組成,病人和醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過網(wǎng)絡(luò)訪問數(shù)據(jù)庫。該系統(tǒng)可同時為多個病人提供互聯(lián)網(wǎng)的臨床數(shù)據(jù)訪問。Kashem等[14]利用該系統(tǒng)對心力衰竭病人進行了12個月的臨床試驗,試驗結(jié)果表明,使用LLC遠程醫(yī)療系統(tǒng)進行監(jiān)測的病人在住院時間、再住院次數(shù)等方面比進行電話隨訪以及常規(guī)管理的病人的住院時間、再住院次數(shù)少。Inglis等[15]的研究也證明了對CHF病人進行互聯(lián)網(wǎng)遠程監(jiān)控管理可為病人提供更多益處,為更多地區(qū)的病人提供更多的專科醫(yī)生服務(wù),同時也降低病人的護理成本,減少醫(yī)務(wù)人員的負擔(dān)。

1.4 CHF病人的自我管理研究 由于CHF的病程周期長,病人多為自理能力弱的老年人,且CHF的再住院率高,對病人的生活造成了嚴重影響。蘇士云[16]通過應(yīng)用CHF自我管理表對70例老年病人進行自我管理影響因素調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年CHF病人由于多方面原因,如年齡較高、心功能等級處于NYHAⅡ～Ⅲ 級水平、病程長等,CHF自我管理的能力不理想。Meng等[17]評估了以病人為中心的自我管理教育的短期、中期和長期計劃與接受住院康復(fù)管理的CHF病人的常規(guī)護理的效果。研究結(jié)果表明，接受自我管理的CHF病人的身體健康狀態(tài)即生活質(zhì)量(HRQL)和治療滿意度方面比接受醫(yī)院常規(guī)管理的CHF病人更高。這也表明,對CHF病人進行社區(qū)化管理有利于病人的治療及康復(fù)。

2 全科-專科聯(lián)合對社區(qū)CHF病人的管理

針對CHF病人的臨床表現(xiàn),如何對CHF病人進行管理,提高CHF病人的生活質(zhì)量以及減少CHF治療費用己成為目前一個熱點話題,因此,如何構(gòu)建這種治療管理體系也是目前我們亟需解決的事情。然而,我國CHF管理模式是結(jié)合了本國基本國情及國外慢性病管理模式制定而成的,尚未形成成熟完善的法律法規(guī)、政策以及經(jīng)濟支持。目前我國CHF病人管理主要還是集中在指導(dǎo)病人自我管理護理、社區(qū)管理、社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理以及醫(yī)院家庭雙重督導(dǎo)管理,慢病門診管理[24]。

Mcalister等[25]通過系統(tǒng)分析以往CHF管理方法,提出了一種專科-全科聯(lián)合管理CHF病人的管理方案:由心腦血管專科醫(yī)生、CHF臨床專科護士所組成的專業(yè)團隊,配合非臨床的全科醫(yī)生或協(xié)助醫(yī)生對5000多例CHF病人治療管理采用專科-全科配合的管理方式。心腦血管專科醫(yī)生為CHF病人制定治療方案并實施后,每個月進行1次隨訪,同時根據(jù)治療效果做出相應(yīng)調(diào)整,臨床護士負責(zé)方案實施。非臨床的全科醫(yī)生團隊則進行隨訪工作,高級護師進行每月4次的家訪,并負責(zé)實施病人的出院后治療,同時也需評估病人心力衰竭惡化情況,協(xié)助專科醫(yī)生調(diào)整治療方案。該管理方法的隨機試驗的數(shù)據(jù)顯示,與對照組相比,病人心力衰竭再次復(fù)發(fā)的住院率下降27%,也使病人全因死亡率降低了約25%,全因住院率下降了20%,總體上該專科-全科結(jié)合管理模式能降低病人的心力衰竭住院率、全因住院率及全因死亡率。

我國有學(xué)者采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理,即對病人進行出院前的心理指導(dǎo),出院專科指導(dǎo)以及出院后的隨訪等指導(dǎo)工作,結(jié)果表明,采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護理管理的CHF病人的治療依從性和生活質(zhì)量要明顯高于采用常規(guī)護理的CHF病人[26]。還有研究顯示,通過心血管病專科醫(yī)生制定并調(diào)整CHF病人的治療方案,由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生負責(zé)具體實施,并對CHF病人進行系統(tǒng)管理和教育的心血管病專科醫(yī)生—社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生的管理模式,能明顯提高CHF病人的依從性,改善其心腦血管功能,減少急性發(fā)作次數(shù)及復(fù)發(fā)率[2,27-30]。

3 小結(jié)

CHF屬于非常常見的慢性疾病,隨著治療費用的增加,醫(yī)院、社區(qū)及家庭相互聯(lián)合已經(jīng)在CHF的治療過程中起著越來越重要的作用。進行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心的治療管理措施,對CHF病人的治療及提高生活質(zhì)量有重要意義,醫(yī)院心血管專科醫(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生的聯(lián)合,既可以更好地發(fā)揮大型醫(yī)院人才技術(shù)上的優(yōu)勢,又可以利用社區(qū)全科醫(yī)療的方便性及持續(xù)性等特點,使得CHF病人在家中就能接受護理,以提高CHF病人的治療依從性。這種社區(qū)全科醫(yī)生團隊聯(lián)合醫(yī)院專科醫(yī)生團隊所組成的全新的全科-專科聯(lián)合醫(yī)學(xué)運作模式,可在有效的協(xié)作下,充分發(fā)揮各個專業(yè)特長,提高對病人的治療質(zhì)量,使CHF病人在社區(qū)就能得到系統(tǒng)的、規(guī)范的、持續(xù)的、個性化的治療指導(dǎo)。總而言之,對CHF病人采用全科-專科聯(lián)合的管理運作模式,取得了很好的預(yù)后效果,滿足了社區(qū)CHF病人的具體需求,進而達到了提高大型醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理質(zhì)量的目的,也有力地提高了病人的生活質(zhì)量。