淺談新醫改下醫院績效管理新思維

汪海青

摘要：當前，各家醫院都非常重視績效管理，它不僅是醫院的重點也是難點，一套好的績效方案可以提高職工的積極性，可以提高醫院的服務質量和工作效率。收支結余法核算績效，在一定時期對醫院的發展起到了一定的作用，但是隨著醫改的深入，該核算方法已不再適應醫院的發展，也不適應國家的相關政策。

關鍵詞：收支結余法；績效；考核；新思維

國家衛生計生委于2013年發布了《加強醫療衛生行風建設九不準》。“九不準”明確要求：不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤。醫療衛生機構應當結合深化醫改建立科學的醫療績效評價機制和內部分配激勵機制。嚴禁向科室或個人下達創收指標，嚴禁將醫療衛生人員獎金、工資等收入與藥品、醫學檢查等業務收入掛鉤。當前實行的收支結余法，容易誤導醫院的獎金核算分配單純以經濟收入為目的。偏離公立醫院的價值追求，導致公立醫院失去公益性和社會性。

一、收支結余法核算績效的弊端

1.促使公立醫院趨利性，與公立醫院的公益性相悖

如果科室想獲得更多的績效，必然增加收入，控制成本，但并非所有的成本都在臨床科室的管控之內?？剖蚁胍岣呖冃?，首選擴大收入來增加科室結余，而公立醫院不是以收入為目的的。

2.導致過渡治療，加大病人的經濟負擔

醫療收入主要來源于門診和住院收入，門診/住院收入=門診量/出院人次/門診/出院次均費用.增加收入有兩個途徑，一是增加工作量，二是提高次均費用。門診住院人次的增加受很多因素的影響，在一定時期，一定條件下，醫院的病人量變化不大，以增加數量而增加收入很難實現，所以只能增加次均費用，這樣就容易導致小病大醫，門診可以解決的要求住院治療，增加過多的不必要的醫療檢查項目，大檢查、大處方，導致病人看病貴。

3.分配缺少客觀性，管理者調控干預過多

按照收支結余核算獎金，只與收入和支出掛鉤，不能充分體現科室及崗位的差異，包括風險、勞動強度、工作量等因素，結果造成多收多得，不能充分體現多勞多得、優勞優得，導致了醫院內部分配的嚴重不公，同時各臨床科室的性質不同，收費存在很大差異性，比如兒科，門診住院工作量大，技術含量高，但是收費定價偏低，結余偏少。

4.分配流于人頭平均形式，內部分配存在不公平

科室的收入，由醫護人員共同完成，核算時主要以科室為核算單位，分配存在人頭平均形式，而在實際中，崗位不同、風險不同，工作量不同，他們所要求的報酬也不同。

5.違規收費頻繁，缺乏考核機制

收支結余法的導向性之一就是增加收入，科室盲目增加收入，就會產生一些違規現象，比如適合單病種的，不采用，藥占比、材料比和檢查比三費超標，次均費用過高，不合理收費等違規問題，醫保新農合中心又對醫院進行罰款考核，扣減補償基金等，導致更多的收入流失，最終影響的是醫院整體利益。

6.醫院超支虧損增加，運營成本增加

2017年本市醫保結算方式由據實結算改為按單元人次結算。2017年前，本院次均費用7800元，2017年度我院結算標準為6100元。通過增加次均費用增加科室收入的時代已不存在。

二、新醫改下績效分配的新思維

1.定崗定編，編制崗位說明書

崗位是醫院的細胞，崗位管理是醫院最基礎和最核心的管理，隨著醫療機構的身份管理向崗位管理轉變，醫院崗位管理越來越引起管理者的重視。對全院人員進行梳理，分類別進行定崗定編。定崗定編不僅可以降低醫院成本，提高工作效率，而且是績效考核與分配的重要環節，通過定崗定編，明確各科室人數，使績效分配更加科學合理。

2.建立以工作量、技術含量、風險等級等為核心的績效核算體系

鑒于收支結余法的局限性，同時面對日益增強的競爭壓力以及新醫改的全面實行，醫院有必要探索出新的績效分配方案，打破傳統的績效思想，追求新的與時俱進的新思維。新的績效方案不能與收入直接掛鉤，要與工作量、技術含量、勞動力成本、風險因素、貢獻率大小相聯系，真正體現醫護人員的勞動價值所在。

3.核算到人，進行精細化核算

現在很多醫院績效獎金分配到科室，院科一級核算，二次分配有科主任負責制。這樣科室存在大鍋飯，醫生護士平均分現象，獎金不能按照職業、崗位、工作量來分配，認為平分是公平的。其實獎金分配平均分，看是公平，實際上是最大的不公平。如果醫院核算到人，按照每個人的工作量來核算，能最大程度的調動大家積極性。

4.考核以量化指標為主，定性評價為輔

采用量化指標進行考核，簡單明了，容易操作，量化的結果可以在個人與整體之間比較，最重要的是量化指標考核結果客觀，公正，不受主觀因素影響。雖然定性評價可以對整個工作進程進行評價，適應的范圍較廣。但是在實際操作中，定性指標的評價往往帶有一定的主觀性，客觀性、準確性容易受到影響。2017年1月份，我院對臨床醫技共計88位科主任護士長進行年終考評，從收回的44份有效測評表中發現，全部標記為優秀的有16張測評表，全部標記為合格的有11張，此兩項占有效測評表61.36%，而這27份測評表，測評人根本都沒有認真思考，在應付測評。

5.大力加強信息化建設

現在很多人只看到了信息系統的投入，看不到信息系統產生的效益。信息系統所產生的經濟效益和社會效益是巨大的。醫院物資的科學管理既可以保障物資供應的及時，又可以使資金占用率下降，增加醫院流動資金，使更多資金最大限度的得到增值。

三、結語

1.建立起真正的醫院各類收支預算體系

全面預算管理是醫院財務管理的基礎和重要組成部分，通過全面預算管理，調控醫院的各項醫療資源，從而可以降低成本、降低病人醫藥費用負擔、提升醫院的知名度。目前大多數醫院在編制年度預算時，只是財務部門按財政下發預算編制要求，結合上年財務數據按一定增減比例來編制的，沒有更多的考慮預算受各種環境政策等的影響，沒有做到精細化預算，績效獎金預算更沒有提上日程。

2.政府要適當加大投入，保障最基本的醫療服務

政府要保障醫護人員基本工資，績效獎金由醫院承擔，多勞優質多得，不勞不得，但現實，政府投入不足。我院作為市直公立醫院，政府投入占醫療收入不到4%。