淺析醫改背景下的醫院醫保管理策略

詹耀明

摘要：隨著當前國民經濟的快速發展，我國對于居民醫保制度的落實，也投入了大量的人力物力。當前在實際發展的過程中，已基本完成了農村醫保體系與城市醫保體系的改革和完善，有效確保了全體居民的醫保需求。在此過程中關于醫院醫保管理策略，也引起了醫院管理者的注意，如何更好落實醫保管理，并且促進醫院管理質量的提升，成為當前醫院管理中主要面臨的問題。文章簡要針對當前醫改背景下的醫院醫保管理策略，進行簡要地分析研究。

關鍵詞：醫療；醫院管理；醫保管理；對策

醫保制度的改革對于全民醫療質量的提升，以及解決“看病難，看病貴”的現狀有著積極的作用。我國人口基數較大因此對于醫療體系要求較高，醫改制度落實下我國開展醫保體系完善作業。實際落實的過程中醫院方關于醫保管理現狀，也引起了廣泛的關注。良好的醫保管理質量對于醫院的穩定發展，以及患者滿意度的提升有著積極的意義。筆者針對當前我國醫改背景下醫院醫保管理策略，進行簡要的剖析研究。

一、新醫改對于醫保管理的影響

新醫改下醫院醫保管理數量大量增加，涉及的病患信息管理量也快速增長，因此對于醫院醫保管理也產生了較大的影響。并且由于當前醫保政策的實施，醫院在運營的過程中其主要收益點，由原先的自主經營以及藥品加成收益，逐漸開始轉變為醫保收入收益。因此醫保管理質量對于醫院的穩定發展產生了極大的影響，當前在實際發展的過程中，醫院針對其醫保管理，也實施了較多的改善措施以及優化方案。

二、醫改背景下醫院醫保管理存在的問題

我國醫院按其經營投資現狀，整體上可分為公立醫院以及私營醫院。公立醫院在運營的過程中對于財政依賴性較大，私營醫院則具備一定的企業性質，屬于自負盈虧的經營現狀。當前隨著醫保制度的落實，各公立醫院以及私營醫院都接入了醫保系統，以此提升自身收益現狀。在此過程中醫院醫保管理出現的問題，也引起廣泛的關注，其中主要的問題為：醫保管理人員專業度不夠、醫保政策宣傳落實較差、醫保收費審核管理不嚴、醫院信息化技術應用較弱、醫保結算方式問題。

（一）醫保管理人員專業度不夠

醫保管理當前在發展中涉及了較多專業性問題，例如各項費用的核銷、費用報銷依據、政策規定、以及信息數據的上傳。其對于醫院后期的醫保結算產生了極大的影響，因此實際分析其對于醫院的實際收益影響重大。當前在實際發展的過程中，主要存在的問題為：醫保管理人員專業度不夠。具體體現為醫院醫保管理人員，多由其他科室抽調而來，其在專業性等方面存在極大的問題。前期由于醫保數量較少影響較小，但隨著后期全面醫保政策的落實，專業性問題引起的不良現象快速凸顯。最終造成醫院在醫保管理中出現財務賬務混亂，作業人員積極性差的現狀，嚴重的影響了醫保管理質量。

（二）醫保政策宣傳落實較差

全面醫保政策的落實，標志著我國醫療體系進入了新的發展階段。醫院作為直接的醫保業務承接單位，其對于醫保政策的宣傳有著較大的義務和責任。當前在實際發展中，主要存在的問題為：部分醫院醫保管理人員對于醫保政策的認知不足，并且由于醫保政策較為復雜。醫保人員針對其政策推廣和宣傳積極性較弱，患者方面由于缺乏一定的專業了解渠道，就醫問診主要以醫生的意見為主。最終造成醫保的實際落實效果較差，并且在實際落實中開高價藥，全面檢查意見現象極為嚴重。極大的侵害了居民的實際權益，并且影響了醫保政策的實際落實效果。

（三）醫保收費審核管理不嚴

當前在較多醫保定點醫院經營的過程中，受當前市場經濟發展的影響，惡意開具高價藥品、收受回扣現象極為普遍。該類現象的出現對于患者造成了較大的經濟壓力，并且對于醫務系統的良性發展，也造成了嚴重的影響和危害，并且嚴重的違背了醫保政策落實的初衷。實際分析造成該類現象的主要原因為：醫院醫保制度運行中，缺乏相對應的管理制度以及管理機制。各科室在運行的過程中以接診醫生為主，根據其開具的診斷單進行藥品、住院時間、檢查項目的確定，幾乎不存在對診斷單的核查過程。最終造成部分醫院在發展的過程中，聯合科室醫生進行了較多的騙保行為等不良操作，嚴重的違背了醫務人員的職業道德，并且造成極為惡劣的影響。

（四）藥品加成取消引起的問題

醫改背景下主要變更的一項經營政策為藥品加成取消，藥品加成取消造成醫院的經營成本上升，并且造成了一定的經營壓力。因此醫院在經營過程中關于醫保管理，則引起了管理人員極大的重視。良好的醫保管理對于醫保資金結算，以及醫院經營成本的控制，都有著積極的意義。當前在較多醫院在發展中，因醫保管理質量不良加之藥品加成的取消，最終對于醫院的經營現狀造成了一定的影響。

（五）醫院信息化技術應用較弱

醫保管理涉及的政策指導意見，以及具體落實細則較多，因此實際發展的過程中對于管理人員的專業技能要求較高。具體落實的過程中為保障醫保管理效果，要求醫院醫保管理系統，應用信息技術進行相關政策意見，以及醫院管理現狀的結合落實應用。當前在較多醫院的發展中，對于信息技術的應用較少，最終出現醫保管理人員對于政策掌握能力較弱，影響了醫保政策的有效落實，并且對于醫院的醫保管理質量造成了一定的影響。

（六）醫保結算方式問題

醫保結算在發展的過程中，由醫保經辦機構與醫院財務部門直接進行對接。通過醫院財務部門上交的各類住院信息，以及藥品出售信息進行費用的結算。當前在實際發展的過程中較多醫院與醫保經辦機構，采取定額結算的方式進行費用結算。定額結算方式對于醫院較為有利，事實證明較多醫院針對定額結算漏洞，進行了大量的虛開費用報銷現象。最終出現了較多的貪污現象，造成了國家經濟的損失，并且直接損害了參保居民的實際利益。

三、針對當前醫改背景下醫院醫保管理存在問題的解決對策

（一）病種分值結算

病種分值結算相較于定額結算，前者對于患者有利，并且保障了醫保落實的實際效果。針對當前醫院醫保結算中存在的問題，以及造成的相關違法違規現象，醫保經辦機構可通過與分級評價醫院等級，最終以病種分值結算的方式進行費用結算。以此最大化的解決看病難看病貴的難題，實際落實的過程中通過核算病種分值系數的方式，確保患者方、醫院方的切身利益，保障結算方的穩定運行。endprint

（二）提升醫保管理人員專業素質

醫院醫保管理人員專業素質較弱為實際發展中普遍的問題現象，為有效的提升醫院醫保管理人員的專業素質。醫院機構應加強對從業人員的專業技能培訓，具體落實的過程中，可通過加強學習醫保政策規定，以及根據實際醫院接診病類現狀，進行醫保政策的針對性重點學習，并且針對學習結果進行考核測試。最終達到提升醫保管理人員專業素質，確保醫保管理質量提升的目的。

（三）加強醫保政策宣傳

醫保管理的落實對象主要為醫院方和患者方，如管理質量不良或存在弄虛作假的現象，最終損害了患者的切身利益，并且造成了嚴重的違法違規現象。實際落實中為切實有效的增強醫保管理質量，并且落實患者對醫保政策的了解，患者就診時醫務人員有義務及責任，對患者介紹相關的醫保情況。以此提升患者參與醫保的實際價值，并且降低患者的經濟壓力，減少醫患沖突現象，保障醫院機構的穩定發展。

（四）加強醫保收費監管審核

患者就診時應用醫保進行消費和購買藥品，為正常的就診繳費現狀。當前在實際發展中有較多的醫院，為提升自身收益針對參?；颊?，進行了較多的違規開具高價藥品，違規制定住院規定等現象。實際發展的過程中為有效的避免此類不良現狀，醫院機構應設立醫保收費的監管審核機構，通過對參保人員就診單的審核，以此保障接診醫生開具就診單的合理性和合法性。此外為有效的提升整體的醫保管理質量，醫院應加強醫務人員的職業道德培養。

（五）提升醫院信息技術應用

信息技術的應用促進了企業的穩定發展，醫院作為具備企業性質的福利機構，其在醫保管理中為有效的增強醫保管理質量，并且提升醫保政策的落實效果。實際發展中可通過應用信息技術的方式，加強各類醫保信息管理的正確性和便捷性，并且完善各類醫保就診信息的備案以及上傳管理。以此保障醫院醫保管理的透明性和公正性，并為后期醫院行政審計提供一定的基礎數據支持。

四、結語

醫改背景下醫保制度的落實，有效的促進了我國醫療體系的穩定發展，并且提升了居民的就診質量，一定程度上分析降低了居民的看病經濟壓力和精神壓力。當前在實際發展的過程中，較多醫院針對醫保管理的落實還存在一定的問題。后期在具體落實中，為有效的保障醫院機構的穩定發展，并且促進醫保管理質量的提升。醫院機構應朝著變更醫保結算方式，提升醫保管理人員專業素質，加強醫保政策宣傳，設立醫保收費審核機構，以及提升醫院信息技術應用的方向進行發展。

參考文獻：

[1]陽作松.新醫改背景下醫院醫保資金管理存在的問題及對策[J].行政事業資產與財務，2014（09）.

[2]蔣立鈺.新醫改背景下醫院醫保資金管理中存在的問題及相關對策研究[J].中國衛生產業，2017（09）.

[3]彭玲，王昌明，楊新艷，等.新醫改背景下醫院醫療保險的規范化管理研究綜述[J].中國醫院，2015（03）.

[4]王淑慧，楊翼帆，楊凡，等.醫改大環境下對于醫院醫保管理新模式的探索[J].中國衛生標準管理，2017（13）.

（作者單位：廣東省汕頭市第二人民醫院財務科）endprint