79例小兒大葉性肺炎的臨床研究分析

孟變紅

【摘要】 目的 探討小兒大葉性肺炎的臨床特點及治療效果。方法 回顧性分析79例大葉性肺炎患兒的臨床資料。結果 79例患兒中行肺泡灌洗術者40例， 1例合并肺膿瘍內科抗感染以及肺泡灌洗治療效果差， 轉外科手術治療， 其余均患兒治愈出院。結論 大葉性肺炎在各年齡段中均有發生， 早期肺部體征不明顯， 影像學表現重， 應用肺泡灌洗術可明顯縮短疾病的病程， 采用大環內酯類藥物可取得良好治療效果。

【關鍵詞】 大葉性肺炎；肺炎支原體；肺泡灌洗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.03.023

大葉性肺炎指由不同病原體引起的一個或多個肺葉及肺組織的炎性病變， 常合并有肺實變、胸腔積液、肺膿瘍、其他臟器損傷等并發癥， 臨床中常以咳嗽、高熱、寒戰為首發癥狀， 繼而胸痛、咳痰、氣促、呼吸困難等體征， 感染中毒癥狀較重， 細菌性感染中， 多由肺炎鏈球菌引起。近年肺炎支原體所致也比較明顯增多， 并且臨床中大葉性肺炎發病年齡段較前廣泛， 整體發病率較往年增高， 嬰兒發病更多見。臨床癥狀多呈亞急性， 通過抗生素、抗病毒藥物以及止咳化痰、平喘、肺泡灌洗等治療， 均可痊愈， 嚴重者可能需要手術切除病變肺葉進行治療。現回顧性分析本科2015年7月～

2017年5月住院的79例大葉性肺炎患兒的臨床資料， 報告如下。

1 臨床資料

1. 1 一般資料 選取本科2015年7月～2017年5月住院的確診為大葉性肺炎患兒79例， 其中男46例， 女33例， 其中<1歲3例， 1～3歲6例， 3～6歲43例， 6～11歲27例。所有患兒均進行肺炎支原體抗體、微生物學抗體、肝腎功能、心肌酶譜、胸部CT、血培養、痰培養等必要檢查， 對有胸腔積液患兒進行胸腔穿刺液細菌培養。

1. 2 診斷標準 參考《諸福棠實用兒科學》， ①有發熱、咳嗽、氣急、呼吸困難、皮疹等臨床表現。②體檢：肺部呼吸音增粗， 可聞干濕性啰音、水泡音， 局部呼吸音減弱， 叩診病灶部位濁音或實音。③胸部CT示：肺葉內可見實變影。

2 結果

2. 1 臨床癥狀和體征 79例患兒中咳嗽79例（100.0%）， 發熱74例（93.7%）， 氣促、呼吸困難29例（36.7%）， 胸痛、胸悶19例（24.1%）， 皮疹4例（5.1%）， 肺部干濕性啰音70例（88.6%）， 局部呼吸音低32例（40.5%）。胸部CT示：肺炎累計1個肺葉61例， 2個肺葉18例， 伴胸腔積液34例， 伴肺不張26例。

2. 2 相關實驗檢查結果 79例患兒中血白細胞增高48例， 血白細胞正常25例， 血白細胞降低6例；肺炎支原體抗體陽性42例， 呼吸道合胞病毒陽性10例， 流感病毒陽性6例， 柯薩奇病毒陽性9例；血降鈣素原（PCT）正常1例， 2倍以內20例， 大于2倍58例， 血培養79例， 陽性7例， 細菌分別為金黃色葡萄球菌2例、肺炎鏈球菌5例；痰培養79例， 陽性7例， 肺炎克雷伯菌2例、大腸埃希菌3例、銅綠假單胞菌2例。

2. 3 治療及轉歸 患兒給予常規的霧化排痰， 呼吸困難給予吸氧、病毒抗體陽性給予抗病毒、考慮存在細菌感染給予頭孢他啶抗感染治療， 療程一般1～3周可臨床痊愈。此外， 本組42例肺炎支原體抗體陽性患兒予以阿奇霉素針靜脈注射10 mg/（kg·d）共5～7 d， 其中16例肺部實變影完全吸收， 臨床無癥狀， 治愈出院。11例完成2周治療后， 亦痊愈。3例應用阿奇霉素聯合丙種球蛋白治療， 3周痊愈出院。12例肺炎支原體所致大葉性肺炎考慮合并細菌感染加用頭孢他啶針治療10 d， 7例臨床癥狀體征及胸部CT檢查恢復正常出院， 5例臨床癥狀及肺部體征正常， 胸部CT明顯吸收出院。79例患兒中行肺泡灌洗術者40例， 1例合并肺膿瘍內科抗感染以及肺泡灌洗治療效果差， 轉外科手術治療。

3 討論

大葉性肺炎是兒科常見病， 以前我國醫療水平落后， 導致大葉性肺炎部分兒童死亡。隨著抗生素在臨床中的廣泛運用， 由肺炎鏈球菌等細菌感染引起的大葉性肺炎已明顯減少， 近年來， 隨著檢測水平的提高， 臨床中由肺炎支原體感染引起的大葉性肺炎顯著增多， 細菌感染所致大葉性肺炎較前也有增多， 可能和目前環境污染的加劇、生活節奏的加快、部分抗生素耐藥等有關系。

肺炎支原體是介于細菌與病毒之間的無細胞壁、非細胞內生長的最小微生物， 通過其頂端的特殊結構吸附與呼吸道上皮細胞表面受體上引起支氣管上皮纖毛運動障礙以及脫落、引起炎癥反應、炎性物質聚集。肺炎支原體引起的肺炎約占小兒肺炎的20%左右[1]。近2年來， 本科收治的支原體肺炎患兒總共219例， 出現大葉性肺炎改變的42例， 達19.1%， 且全年均有散發病例， 并會有小范圍的流行， 是兒童社區獲得性肺炎的重要病原之一[2]。因肺炎支原體和人體多系統器官有部分相同的抗原， 故支原體感染后可引起其他臟器組織， 如心、肝、腎、腦、骨骼肌等組織的免疫反應， 形成復合物， 損害各臟器組織[3]， 并發肝損害和心肌損害等。因此， 臨床中雖然肺炎支原體主要通過呼吸道感染， 但可播散到全身各器官組織， 引發多系統損傷。本病首發癥狀為發熱、咳嗽、熱型多不規則， 咳嗽多呈刺激性、痙攣性咳嗽， 伴有咽癢、咽痛， 甚至痰中帶血絲。年齡較大患兒可有胸悶、胸痛， 肺部體征常不明顯。本組病例中有5例嬰幼兒起病急， 呼吸困難， 喘息明顯， 均有不同程度的低氧血癥， 病情較重。在42例支原體感染引起的大葉性肺炎中除常規止咳、平喘、祛痰等對癥治療外， 對血白細胞正常的加用阿奇霉素針抗感染， 對血白細胞升高或C反應蛋白陽性的患兒則使用阿奇霉素針素聯合第三代頭孢菌素抗感染治療， 效果均反應良好， 一般7～14 d痊愈， 少數3周痊愈。故建議對大葉性肺炎、甚至肺炎的患兒常規行肺炎支原體抗體檢測。endprint

病毒性所致的大葉性肺炎大部分合并有支原體或細菌感染， 臨床中單獨病毒感染所致大葉性肺炎比較少見， 近年流感病毒在上呼吸道感染中較常見， 尤其是在冬春、秋冬交界時期常見， 進展快， 容易引發大葉性肺炎， 建議早期應用磷酸奧司他韋抗病毒治療， 其他病毒感染在臨床中一般對癥治療[4-7]。由于肺部病變面積大， 抗生素在肺組織及氣道分泌物中難以達到有效的藥物濃度， 加之合并有肺實變， 支氣管引流不暢， 分泌物及致病菌不易清除， 以致感染難以控制， 病情遷延難愈， 故在臨床新技術方面， 肺泡灌洗術在臨床中的應用， 為大葉性肺炎治療提供有效的輔助治療手段[8-10]。本研究中， 79例大葉性肺炎患兒中， 有40例患兒行支氣管鏡下肺泡灌洗術， 較未行肺泡灌洗術患兒出院時間平均縮短5 d左右；支氣管鏡可以深入支氣管， 直接到達病變部位， 經過對病變部位分泌物、痰液、壞死組織的沖洗吸引， 解除部分氣道的阻塞， 改善肺部通氣以及換氣功能， 促進毒素排出、減少炎癥反應， 同時可以留取病變的組織痰液進行培養以及藥敏試驗， 提高了培養的陽性率以及準確率， 促進臨床發熱、咳嗽癥狀盡早消失， 縮短病程， 促進疾病的恢復。纖維支氣管鏡下的肺泡灌洗術的應用， 在大葉性肺炎的治療中越來越顯示其優越性。

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[收稿日期：2017-10-18]endprint