妊娠晚期大面積燒傷1例護理

沈金飛，胡夢雪，嚴曉鷗

（江蘇省鹽城市第一人民醫院，江蘇鹽城 224001）

妊娠晚期處于特殊的生理狀態，針對妊娠晚期大面積燒傷的病例，既要治愈孕婦，同時又需嚴密保護腹中胎兒，治療及護理難度較大。文章總結了1例妊娠晚期大面積燒傷患者的護理經驗，該患者經兩次切痂植皮及多次創面換藥后，創面愈合出院，病程中胎兒發育正常。對于此類患者，完善的治療計劃和縝密的護理、有效的消毒隔離措施、并發癥的防治等是治療成功的關鍵。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，24歲，妊娠28周＋，孕產史G2P0A0L1，2012年8月因“全身大面積火燒傷后3 h”急診入院。患者入院前3 h余在家中因液化氣罐爆炸致全身多處被火燒傷，家人立即予以冷水沖洗約1 min后，緊急呼叫救護車將其送至當地醫院，予以補液后轉至我院。患者孕婦體型，痛苦面容，無咳嗽及聲音嘶啞，神智清晰，無昏迷、嘔吐，無腹部劇烈疼痛，無陰道溢血，訴口渴，小便未解。查體：體溫37℃、心率122次／min、呼 吸 24次／min、血 壓 115／60 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。產科檢查：宮高 26 cm，腹圍90 cm，胎心率164次／min，胎方位為左枕位，陰道無溢血。燒傷專科情況：雙上肢Ⅲ°皮革樣改變蒼白創面，前臂環形焦痂形成，腫脹明顯；雙手表皮剝脫，基底蒼白，末梢冰涼，痛覺差；面頸部、胸腹部及背部創面表皮未剝脫，基底潮紅，散在小水皰形成，水皰液澄清，痛覺靈敏。入院診斷為：面頸、軀干及雙上肢火燒傷45%Ⅱ°～Ⅲ°。

1.2 治療經過 患者入院后立即行右側股靜脈置管，補充膠體及晶體溶液，予抗休克治療、心電監護、持續吸氧，完成必要的術前準備后于急診行“雙前臂焦痂切開減張術”以改善前臂血液循環。48 h休克期平穩度過后，于入院第4天及第14天兩次行“雙上肢切痂同種異體皮（液氮凍存）＋自體微粒皮（頭皮）移植術”。兩次手術微粒皮均存活良好，余創面予以愛康膚銀離子敷料（康維德）包扎。病程中，每次換藥時取創面分泌物送細菌鑒定培養，均提示“無菌生長”。每3天請產科會診，評估胎兒大小、心音等，監測胎兒發育狀況。病程中，患兒發育始終正常。抗生素選用青霉素，靜脈滴注2次／d，800萬IU／次，入院后連續用藥1周后停用，第2次手術圍手術期用藥3 d。

1.3 預后及轉歸 入院55 d后，患者創面愈合，肩、肘、腕關節及手指各關節無攣縮，活動自如。病程中，胎兒發育始終正常。

2 護理

2.1 一般情況護理

2.1.1 生命體征護理 從患者入院開始，即予以心電監護、持續低流量吸氧，并建立靜脈通道及留置導尿。協助患者取半臥位，以利于呼吸，并嚴密觀察患者是否有呼吸費力或呼吸困難等癥狀，床頭備氣管切開包。該患者住院期間呼吸平穩，維持在20次／min左右，血氧飽和度始終在99%以上，脈搏平穩。入院后，即遵醫囑對該患者開放兩條靜脈通道（包括右側股靜脈置管），并快速補充平衡液及血漿，補液半小時后患者有小便排出，色暗紅，繼續補液至小便呈色淡黃。此時，該患者血壓維持在140／100 mmHg，經治醫師評估已補足燒傷后機體丟失的體液量及基礎需要量，即患者的低血容量已得到改善，遵醫囑調回正常補液速度。治療護理中，遵循先晶體后膠體、先快后慢的補液原則，嚴密關注血壓、心率變化及尿量情況，每日早、中、晚各一次手動測量血壓，如有異常及時匯報醫師，予以調整補液量及速度。每日清晨及患者清醒時測量體溫。患者入院后前3天及每次手術后均出現體溫偏高現象，最高體溫達38.8℃。考慮主要由于急性應激反應導致及手術熱，予以降溫貼、溫水擦拭等物理降溫手段，將體溫控制到37.0℃以下。

2.1.2 營養支持 大面積燒傷可致機體超高代謝，加之妊娠期婦女本身營養需求大、新陳代謝快［1］，遵醫囑靜脈滴注脂肪乳和氨基酸，對患者進行正確的飲食指導，鼓勵其多食用高蛋白、高熱量食物。

2.2 環境護理 該患者住院期間，始終提供單人病房，并且配備燒傷科及產科高年資護士專門陪護，除患者直系親屬每日上下午各探視陪護半小時外，謝絕其他探視。醫護人員及患者直系親屬進入室內均戴口罩、帽子，穿隔離衣等。每日開窗通風，保持室內空氣新鮮，維持室溫28℃左右，每日早晚用84消毒液擦地并更換床單被套。患者白天清醒狀態時，播放輕快的搖籃曲及鋼琴曲，以利于其保持積極樂觀的心情。

2.3 圍手術期護理

2.3.1 術前心理護理 患者入院后，完善必要的術前檢查和術前準備，擬行“雙前臂焦痂切開減張術”。患者由于擔心手術麻醉會影響胎兒安全，開始時對麻醉及手術有強烈的抵觸情緒，醫護人員向其多次詳細解釋靜脈麻醉對胎兒的安全性及切開減張的必要性。病程中，始終對患者加強心理輔導，告知其治療的方案及恢復情況，鼓勵其保持樂觀的情緒。后兩次手術患者均能積極地面對和配合。

2.3.2 術后生命體征護理 術后患者安返病房后，予以常規持續低流量吸氧及心電監護監測生命體征，平臥6 h后，協助其取半臥位，喂食少量流質，并觀察有無嘔吐癥狀。術后每小時監聽胎動、胎心率。患者術后清醒后予測量體溫，兩次切痂植皮術后6 h患者體溫分別為38.8℃和38.5℃，除訴植皮創面輕度疼痛外無其他異常主訴。匯報醫師后，遵醫囑予以降溫貼及溫水擦拭，復測體溫恢復至37.0℃和36.5℃。

2.4 創面護理 患者軀干屬Ⅱ°度燒傷創面，應用愛康膚銀離子敷料（美國康維德）覆蓋創面，其吸收滲液后粘附于創面，使得創面免受滲液中炎性介質的浸漬，可以有效促進創面愈合［2-3］，敷料外再用無菌紗布覆蓋、包扎。另外，予以白熾燈照射烘烤雙上肢創面，以利于患者創面保溫。醫師每次換藥時，提前準備好溫度適宜的0.9%氯化鈉溶液，以便浸潤創面，利于揭除內層敷料。

2.5 產科護理

2.5.1 孕婦產科護理 觀察該患者下肢水腫情況，一般范圍為膝以下，且經過抬高小腿和適當按摩能消退的水腫屬于孕婦的正常水腫。如水腫累及大腿、外陰，則為病理性水腫，需報告醫師，并輸入白蛋白或脂肪乳、氨基酸予以糾正。指導患者加強營養攝入，膳食成分需包括雞蛋、牛奶、魚肉、豆制品、維生素及鈣、鐵、鋅等礦物質。協助患者每日適當活動以促進血液循環，保證其每日睡眠時間8 h以上，其中午休不少于1 h，臥床時宜左側臥位，增加胎盤血供。指導其每日用溫水清洗乳頭，并用軟毛巾擦干，涂油脂。協助患者掌握健康育兒知識，使其能適應母親角色，教會其通過音樂、語言、撫摸等胎教形式，主動給胎兒有益的信息刺激。病房每日適時播放一些輕柔的鋼琴曲或搖籃曲，使患者處于穩定、樂觀、輕松的情緒中。另外，隨時觀察患者有無妊娠反應。

2.5.2 胎兒監測 白天每小時監測患者胎心音、胎動1次，夜間每4 h監測1次，告知患者胎心、胎動正常與否，以評估胎兒是否缺氧。每周觸診，了解胎兒體位是否固定，了解宮底高度，評估胎兒大小是否與孕周相符等。患者入院后即行床邊B超，提示：單活胎，左枕位，雙頂徑 80 mm，羊水指數11，胎盤 I級 ＋，S／D比值2.8。病程中，每2周復查1次B超。入院時及病程中B超檢查結果均提示患兒發育正常。

2.6 出院指導 患者出院時已接近預產期，指導其保持樂觀、輕松的心態，生活環境盡量安靜，注意衛生，觀察陰道有無血性分泌物或規律宮縮，如有相關情況需及時就醫。定期監測胎心率，如少于120次／min或多于160次／min，提示胎兒缺氧，需及時就醫。另外，囑患者雙上肢植皮創面堅持應用疤痕貼及彈力套1年以上，以抑制瘢痕增生。

3 小結

妊娠晚期燒傷治療的特殊性主要體現在兩方面：一是盡快治愈創面使孕婦康復，二是盡可能地保證胎兒不受任何損害。相應的護理工作中需特別重視的是盡量避免患者創面及全身感染。本例患者創面滲液細菌培養一直提示“無菌生長”，病程中始終僅用青霉素一種抗生素預防感染。另外，由于創面是燒傷患者感染及各種并發癥發生的源泉，積極處理創面尤為重要。本例患者為雙上肢Ⅲ°創面，入院第4天及第14天，兩次行“雙上肢切痂同種異體皮（液氮凍存）＋自體微粒皮（頭皮）移植術”。患者軀干Ⅱ°創面應用愛康膚銀離子敷料（美國康維德）換藥，前兩次換藥時機均為手術時。銀離子敷料可減少換藥次數，減輕換藥時產生的疼痛，減輕Ⅱ°創面感染幾率。該例患者，始終未發生創面或全身感染。另外，在病程中需特別重視的是產科單元的護理，包括患者的營養加強、心理調節、體位護理、生理變化的護理以及胎心、胎動、胎兒大小監測等。在本例患者的護理工作中，迅即成立了特別護理小組，燒傷科及產科高年資有經驗護士協同護理，充分保證了燒傷及產科的護理質量。該患者住院55 d后創面愈合出院，胎兒發育一直無異常。通過該患者的治療及護理回顧認為，通過手術及換藥盡快促進創面愈合，病程中合理用藥，做好對燒傷科、產科的協同護理及對其出院后的嚴密指導，可以使妊娠期燒傷患者順利康復，且不影響胎兒的正常健康發育。

［1］毛遠桂，劉德伍，張志安，等.治療孕婦燒傷21例［J］.中華燒傷雜志，2005，21（5）：302.

［2］鄭炣.孕婦特大面積燒傷一例［J］.中華燒傷雜志，2005，21（1）：73-74.

［3］刁永力，王書軍，陳濛.水凝膠敷料愛康膚銀在淺Ⅱ度燒傷創面治療中的應用［J］.東南大學學報（醫學版），2012，31（6）：729-731.