子宮血管平滑肌瘤病9例臨床病理分析

李 林，王 寧，于 嘯，孫 欣，孫業武，王言奎*

（青島大學附屬醫院，山東 青島 266000）

1 臨床資料

2013年4月至2017年11月在青島大學附屬醫院就診并手術治療的子宮血管平滑肌瘤患者9例，其中3例患者子宮血管平滑肌瘤累及下腔靜脈及右心房，9例患者均為女性，年齡32～52歲，平均44.55歲，收集患者臨床病理資料進行臨床分析，并集中隨訪。

患者主要臨床癥狀和體征：首發癥狀：發現盆腔包塊4例，腹痛2例，產后1天突發心跳驟停1例，反復暈厥1例，經量增多伴經期延長1例?；颊咧杏?例曾行婦科手術，該患者于子宮肌瘤挖除術1年出現反復暈厥，行心臟超聲、婦科超聲、CT等檢查提示子宮血管平滑肌瘤病累及下腔靜脈及右心房。除1例患者突發心臟驟停外，余8例患者均行婦科檢查，發現子宮增大如孕2-4月大小，或捫及盆腔內實性腫物。全部患者術前均行婦科超聲檢查，其中5例進一步行全腹CT及心臟超聲檢查，3例患者CT及心臟超聲提示髂血管、下腔靜脈、右心房占位。

全部患者均行手術治療，手術方式包括6例患者行全子宮加雙側附件切除術，2例患者行心房及下腔靜脈內腫物取出術及全子宮加雙側附件切除術，1例患者保留單側卵巢，行心房及下腔靜脈內腫物取出術及全子宮加單側附件切除術。全部患者術后均未行激替代治療。

患者術后病理均提示子宮血管平滑肌瘤，其中1例患者術后病理為子宮血管平滑肌瘤，呈惡性潛能未定平滑肌瘤，其ki-67陽性率為20%。

9例患者隨訪3個月～55個月，平均25.2個月，均病情穩定，未復發。

2 討 論

血管平滑肌瘤?。╥ntravenous leiomyomatosis，IVL）是起源于平滑肌細胞的、由血管平滑肌束組成的腫瘤，多發生于皮膚及皮下組織，也可發生于胃腸道、大靜脈等，位于子宮者少見。目前多將子宮血管平滑肌瘤歸為子宮平滑肌瘤的一種特殊類型，可發生于20～70歲女性，多見于40歲左右的育齡期婦女[1-2]，病灶早期生長在靜脈血管內，有沿血管蔓延生長的惡性生物學行為，但并無組織浸潤，少數患者病灶可沿髂血管蔓延至右心房及肺血管，引起心跳驟停等惡性結果，但目前尚無子宮靜脈平滑肌瘤病進展為惡性腫瘤的報道。因該病臨床少見，且無特異性臨床表現，極易誤診，部分患者病灶累及下腔靜脈及心臟時，可造成猝死等惡性后果，在此總結本院9例患者的臨床病理特征，以期在臨床診治中起的一定的啟示作用。

該病致病機制尚存在爭議，目前主要有兩個理論來解釋其起源：其一是血管平滑肌瘤病來自于血管壁中的平滑肌細胞，另一個理論認為血管平滑肌瘤來源于侵入血管腔的原發性腫瘤（如子宮平滑肌瘤）[3]?；谀壳捌涿庖呓M化染色顯示子宮靜脈平滑肌瘤病灶組織內的雌激素受體濃度明顯高于正常子宮肌層及子宮平滑肌瘤組織內雌激素受體濃度，故大多數學者認為子宮血管平滑肌瘤為雌激素依賴型腫瘤，其生長蔓延同雌激素有密切關系，患者雌激素水平升高、靜脈血流淤滯及子宮手術史等局部損傷可能是該病發病的重要因素[4]。9例患者中1例患者為產后1天突發心臟驟停于我院就診，術前輔助檢查及術中所見證實病灶累及下腔靜脈及右心房，結合患者病史，考慮患者在孕期雌、孕激素高水平狀態下，病灶生長迅速可能。另1例累及右心房患者于行腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術后1年余出現反復暈厥而就診，行婦科超聲提示子宮血管平滑肌瘤病，子宮處病灶直徑約11 cm，蔓延至髂血管、下腔靜脈及右心房，其病灶生長迅速原因考慮為術后病理提示惡性潛能未定平滑肌瘤所致。

子宮血管平滑肌瘤病的臨床表現無特異性，可無臨床表現，于查體時發現，也可表現為腹部包塊、月經改變，并可隨病變累及不同部位出現相應壓迫癥狀，如下肢水腫、呼吸困難、暈厥、猝死等。子宮血管平滑肌瘤病術前婦科超聲檢查可見子宮內低回聲結節，其內可見條索樣血流信號，宮旁血管迂曲增粗，其管腔內可見低回聲組織填充，沿病灶追蹤檢查，可見血管內有無病灶延伸[5]。若病灶生長至心臟，心臟MRI或超聲心動圖可以顯示從下腔靜脈向右心腔內匍匐延續的管狀或蠕蟲狀結節，并可隨心臟搏動而移動。腹部CT檢查可見病灶呈低密度占位，增強掃描后顯示為不均勻強化，病變累及靜脈于MRI 下可見流空效應部分或完全消失[6]。9例患者中除3例累及右心房患者外，余6例患者術中均證實病灶局限于子宮，其中1例患者術前超聲檢查提示病灶周圍可見迂曲血管，考慮子宮血管平滑肌瘤可能，余5例均誤診為子宮肌瘤。故雖然影像學檢查對診斷IVL存在一定特異性，但目前其術前診斷仍存在困難，原因主要有：①該病臨床表現缺乏特異性，且該病早期病灶較局限，超聲難以同子宮肌瘤、子宮腺肌癥等疾病鑒別，②因該病臨床少見，臨床及超聲醫師缺乏對該病的足夠認識，易將之誤診。

目前，子宮血管平滑肌瘤病的確診仍以病理結果為準，子宮血管平滑肌瘤鏡下可見豐富的血管及明顯的血管內皮細胞，其肌瘤細胞呈良性平滑肌樣梭形細胞，細胞大小一致，核分裂象極少，肌瘤細胞與血管平滑肌細胞之間可見過渡移行，免疫組化多顯示平滑肌標記的表達呈陽性，CD10呈陰性，脈管內病灶被覆細胞CD34陽性[7]，9例患者中有5例病理進一步行免疫組化檢查，其結果提示SMA、Caldesmon陽性，CD34血管內皮陽性，CD10陰性，同文獻報道相符。

目前針對子宮血管平滑肌瘤病的治療多主張以手術為主，該病的金標準治療方法是全子宮加雙側輸卵管、卵巢切除術[8]，并盡可能的切除肉眼可見的病灶，臨床上也可根據患者年齡及生育要求決定手術范圍；但目前在國內患者的術后隨訪中發現，單純行子宮肌瘤剔除術的患者術后復發率較高，Guotao Ma[9]在分析了76例子宮靜脈平滑肌瘤患者的治療與預后時也得出結論，切除卵巢并徹底切除病灶是預防該病復發、預后良好的關鍵。但范靈玲等[10]研究認為即使復發，切除病灶后療效仍滿意，故若術中盡量切盡瘤體，術后嚴密隨訪，對年輕患者可考慮保留雙側卵巢，但需詳細告知患者疾病復發及進一步進展可能，并要求其術后定期隨訪。9例患者中1例患者因患者強烈要求而保留單側卵巢，余8例均行全子宮家雙側附件切除術。

對于該病的內分泌治療，基于雌激素受體及孕激素受體在靜脈平滑肌瘤細胞中表達的事實，故認為術前內分泌治療，如來曲唑等，可以減少雌激素分泌，從而抑制腫瘤生長，縮小腫瘤體積，改善手術條件；術后患者需避免應用外源性雌激素，從而避免刺激手術殘留的微小病灶的生長；而對于未完全手術切除的病人，術后可考慮給予患者抗雌激素治療，但Xinyu[11]等回顧性分析了58例靜脈平滑肌瘤病患者的預后特征，其分析顯示對于完全手術切除病灶的患者，是否進行激素治療、使用的藥物類型及激素治療的持續時間與復發均無關；同時，Li等[12]綜述了文獻也發現對于未完全切除的靜脈平滑肌瘤患者，術后抗雌激素治療也不能預防其復發。9例患者中1例患有要求保留單側卵巢，其術后未給予抗雌激素治療，隨訪至今，尚未復發。

綜上，臨床醫生、影像科醫生、病理科醫生均需對IVL有較好的認識，行術前相關輔助檢查時根據可疑的影像學表現結合患者病史應考慮IVL的可能，術中應仔細探查，完整切除病灶，術后病理取樣應盡可能的細致，減少漏診；術后需進行嚴密隨訪，以期獲得良好的預后。

[1] Devesa Victoria Valde, Conley Christopher R, Stone William M, Collins JosephM, Magrina Javier F. Update on intravenous leiomyomatosis: report of fi vepatients and literature review. Eur J Obstetrics Gynecol Reproductive Biol2013;171:209e13.

[2] Maciel1 C., Praia J., Maciel J., Silva R., Ferreira HBC., Porto ASilva, et al. Leiomyomatosisbeyond the uterus: intravenous leiomyomatosis, disseminatedperitoneal leiomyomatosis,retroperitoneal leiomyomatosis and benignmetastasizing leiomyoma. Eur Soc Radiol.

[3] N.C. Moniaga, L.M. Randall, Uterine leiomyomatosis with intracaval andintracardiac extension, Gynecol. Oncol. Case Rep. 2(2012) 130mato.

[4] Ramesh P,Annapureddy SR,Khan F,et al.Angioleiomyoma:a clinical,pathological and radiological reveiw [J].Int J Clin Pract,2004,58(6):587-591.

[5] 劉偉,汪龍霞,周春艷,姬宏娟.靜脈內平滑肌瘤病的超聲表現[J].中國介入影像與治療學,2012,9(8):614-617

[6] 彭嫻婧,金征宇,等.靜脈內平滑肌瘤病的臨床表現與影像學評估[J].中國醫學科學院學報,2010,32(2):179-184

[7] 胡茂通,朱獻斐,朱鳴萍,等.靜脈內平滑肌瘤病的臨床病理特征及組織來源探討[J].浙江實用醫學,2014,19(4):246-248

[8] Lou Yu-Feng, Shi Xin-Ping, Song Ze-Zhou. Intravenous leiomyomatosis of theuterus with extension to the right heart.Cardiovasc Ultrasound 2011;9:25.

[9] Guotao Ma, Qi Miao, Xingrong Liu,Chaoji Zhang, Jianzhou Liu,Yuehong Zheng, Jiang Shao, Ninghai Cheng, ,Shunda Du,,Zhan Hu, Zhinan Ren, Luxi Sun.Different surgical strategies of patients with intravenous leiomyomatosis.et al. Medicine (2016)95:37.

[10] 范靈玲,朱 瑾,陶 祥,等.子宮靜脈內平滑肌瘤病64例臨床病理分析[J]現代婦產科進展,2015,24(4):262-266.

[11] Xin Yu, MD, Guorui Zhang, MD, Jinghe Lang, MD, Bao Liu,MD, and Dachun Zhao.Factors Associated With Recurrence After Surgical Resection inWomen With Intravenous Leiomyomatosis.Obstet Gynecol 2016;128:1018urr.

[12] Li B, Chen X, Chu YD, Li RY, Li WD, Ni YM.Intracardiacleiomyomatosis: a comprehensive analysis of 194 cases. InteractCardiovasc Thorac Surg 2013;17:132 Le.