再次子宮動脈栓塞治療子宮動脈假性動脈瘤1例

劉延超，夏玉芳，王 慧，高 敏，車艷辭*

（青島大學附屬醫院婦科，山東 青島 266003）

1 臨床資料

患者，女，33歲，G5P1A4，因“人工流產術后11月余，子宮動脈栓塞術后24天，陰道大量流血4小時”，于2015年1月1日，以“陰道出血原因待診：子宮假性動脈瘤？、子宮動脈栓塞術后”收入院?；颊?014年3月因“停經40余天”于外院行人工流產術，手術順利，術后出現間斷性陰道流血，量少于經量，淋漓不盡，口服“云南白藥、葆宮止血顆?！毙Ч芳?，術后1月恢復正常月經，經量中等。2014年5月我院就診，超聲示：子宮左前壁2.2x2.2無回聲區，內見五彩鑲嵌血流信號，子宮假性動脈瘤？，予以“云南白藥膠囊、葆宮止血顆?！笨诜?，陰道流血較前減少，以后多次復查超聲左側壁腫物持續存在。2014年11月18日查血HCG＜1.20 mIU/mL。2014年12月12日因“陰道出血原因待診：子宮動脈假性動脈瘤”于外院行患側子宮動脈栓塞術，自訴術后陰道流血較前明顯減少。2015年1月1日無明顯誘因出現大量陰道流血，色鮮紅，伴血塊，感乏力，外院就診，給予建立靜脈通路、補液，陰道流血漸止后轉入我院，入院后急查血常規：WBC：14.35x109/L，余均未見異常。給與補液，止血、預防感染治療。2015年1月2日婦科超聲示：子宮左側壁近宮底部囊性回聲，其內填充五彩狀血流信號，可探及動靜脈血流頻譜，考慮“子宮動脈假性動脈瘤？”。2015年1月4日盆腔CT示：“子宮動脈假性動脈瘤”栓塞術后，子宮左側可見動脈瘤樣擴張影，周圍可見團片狀高密度影。2015年1月5日突然再次出現大量陰道出血，遂于當日在局麻下行盆腔血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及子宮動脈栓塞術（uterine artery embolization，UAE），術中見：子宮動脈增粗、迂曲，子宮左側可見一假性動脈瘤，并有腸系膜下動脈參與假性動脈瘤供血，子宮動脈假性動脈瘤診斷明確，術中選用100 um、300 um的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol particles，PVA）顆粒行雙側子宮動脈栓塞；選用適量明膠海綿栓塞腸系膜下動脈。栓塞后造影示假性動脈瘤不再顯影。手術順利，術后第1天陰道出血漸減，術后第2天陰道出血停止，術后1月復查盆腔CT較前明顯改善，術后3、6、12月復查超聲均未見明顯異常，患者術后3月月經來潮，于2017年1月再次妊娠。

2 討 論

假性動脈瘤（pseudoaneurysm，PSA）是指由于動脈壁缺陷導致血液外滲被周圍組織包繞而形成的與動脈相通的血腫[1]。其瘤壁常由一層疏松的結締組織構成，與具有三層完整的動脈內膜、中層和外膜瘤壁的真性動脈瘤不同。PSA瘤腔與動脈相通，使得瘤腔逐漸增大并變得易破裂[2]。PSA常發生在外周淺表動脈，子宮動脈發生者較少見，發生在子宮動脈的假性動脈瘤稱子宮動脈假性動脈瘤（uterine artery pseudoaneurvsm，UAP），其病因常與婦產科損傷子宮動脈的操作有關如：手術、診斷性刮宮、各種流產、分娩等，但有少數患者沒有明確的子宮動脈損傷史。其病理生理改變為：外傷致子宮動脈壁全層破裂，破口處被周圍組織黏連包裹形成血腫，在動脈搏動沖擊下，血腫與動脈形成相通的假性動脈瘤；或子宮動脈壁部分損傷，損傷處管壁受壓變薄向外凸出，被周圍組織黏連包裹，形成假性動脈瘤[3]。本例患者初次栓塞前有剖宮產史及多次流產史，屬手術操作因素所致的子宮動脈假性動脈瘤。

UAP的臨床表現無特異性，與其病因、損傷動脈部位及瘤腔是否與宮腔、腹腔相通等密切相關。未破裂的子宮假性動脈瘤可無明顯癥狀，當其破裂時可發生大出血危及患者生命；或因周圍組織包繞、血栓形成導致出血停止，表現為不規則出血；當瘤腔與腹腔相通時表現為腹腔內出血；若與宮腔相通時，可表現為陰道出血；少數患者伴有發熱及盆腔痛[4]。UAP癥狀出現的間間隔相差較大，從數天至數年不等。大部分文獻指出，UAP出現臨床癥狀的平均時間間隔一般為2周左右，但也有終止妊娠后2年才出現臨床癥狀的個案報道[5]。本例患者以不規則陰道出血及突發大量陰道流血為主要癥狀，且癥狀出現時間距前次手術操作時間約為1月-11月余。

超聲是UAP首選影像學檢查。在灰階成像中UAP表現為子宮肌層囊性回聲囊腔內透聲可較好或不佳，有時可見涌動的云霧狀回聲，雖然常見，但特異性欠佳。彩色多普勒成像成的典型特點：瘤腔內五彩狀血流信號，瘤體血流出入的共同通道處可見雙向的血流頻譜。相關文獻報道，彩色多普勒超聲診斷的靈敏度及特異度可高達94 %和95 %[6]。

CT和MRI能提供更好的組織對比，有助于描繪病變與周圍盆腔器官的關系。CT增強掃描可見明顯強化的UAP及出血征象；特別是三維重建不僅可以明確供血動脈，還可為后續栓塞治療提供重要參考。在MRI檢測中，UAP在T1W1上表現為輕度的高信號，T2W1上呈不均質低回聲，增強掃描強化作用明顯，可見其內的血塊信號影像，臨床上對于超聲懷疑的病灶可行增強CT或MRI檢查。

DSA是診斷UAP的金標準，造影可見子宮動脈增粗、迂曲，囊狀陰影突出于子宮動脈官腔之外及其供血動脈。術中同時行UAE已成為治療UAP的首選治療方案。此方案具有創傷小、手術時間短、副作用及并發癥少，止血效果肯定，并保留了患者的生育功能。其治療成功率達94 %[2]。本例患者初次和再次子宮動脈栓塞均有明顯的止血效果，均于術后當天出血量明顯減少或停止。

栓塞術后出現反復陰道出血的病例多因個案報道，故復發率不詳。明膠海綿顆粒是子宮動脈栓塞常用的栓塞材料，術后2周至12個月可被吸收，使栓塞的血管出現再通，導致再次出血。另外，子宮動脈與卵巢動脈及盆腔其他動脈分支之間存在側支循環，血液通過側支循環到達子宮動脈也可引起再次出血[7]。出現再次出血的情況可考慮再次行子宮動脈栓塞術，治療效果與子宮切除相當。本例患者再次行子宮動脈栓塞時，子宮動脈增粗、迂曲，并可見腸系膜供血的腸系膜下動脈考慮再通和側支循環所致，此結果支持上述報道。本例患者入院前已于外院行子宮動脈栓塞治療，分析前次栓塞失敗的原因：a.術中僅行患側子宮動脈栓塞；b.沒考慮到再通與側支循環的問題。因此術中盡量栓塞子宮動脈的所有供血動脈，并選用合適栓塞劑。雖然此方案可能出現復發、失敗，但對于迫切希望保留生育功能的年輕患者來說是首選的治療方案。對于無生育要求，保守或者栓塞治療失敗，隨訪及醫療條件差的患者可行子宮切除術。

總之，UAP是一種罕見的婦產科并發癥，又因其缺乏特異的臨床表現常被漏診、誤診。對既往有子宮手術操作史的不規則陰道出血及原因不明的產后出血者應考慮到子宮假性動脈瘤可能。目前應用超聲、CT、MRI及DSA可快速準確的對其診斷，且DSA是診斷的“金標準”，術中可同時行UAE治療。DSA下UAE是治療UAP的首選方法，具有創傷小、高效、保留患者生育功能等優點，是一種安全有效的治療方法。

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[5] Bouchet P, Chabrot P, Fontarensky M, et al. Pitfalls in diagnosis of uterine artery pseudoaneurysm after Cesarean section[J].Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2012, 40(4): 482-483.

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