醫(yī)院西藥房高警示藥品管理現(xiàn)狀調(diào)查及改進措施分析

許佳音 薛秉瑋

高警示藥品也可稱為高危藥品，是由美國醫(yī)療安全協(xié)會最早提出，指使用不當將導(dǎo)致患者嚴重傷害或死亡藥物，其犯錯率不高，但出現(xiàn)錯誤即造成嚴重后果，臨床上常使用高警示藥品有高濃度電解質(zhì)制劑、細胞毒化藥品及肌肉松弛劑等[1]。我國根據(jù)美國高警示藥品目錄并結(jié)合國內(nèi)實際情況，發(fā)布《高警示藥品分級管理及推薦目錄》[2]，將高警示藥品按照危險程度分為3個級別，A級為最高風(fēng)險藥物，這類藥物使用頻率較高且一旦錯誤用藥將導(dǎo)致患者死亡；B級為中級風(fēng)險藥物，這類藥物使用頻率略低于A級，錯誤用藥將導(dǎo)致患者嚴重損傷；C級為低風(fēng)險藥物，這類藥物使用頻率低于B級，錯誤用藥將造成患者一定程度損傷，但傷害風(fēng)險低于B級。2015年版高警示藥品推薦目錄中含有24類及14種高警示藥品，添加生殖毒性及茶堿類藥品。中國藥學(xué)專業(yè)委員會又提出在高警示藥品目錄基礎(chǔ)上將A、B、C三個等級中分為劑量限制類、藥物互相作用類及給藥途徑類，由此凸顯高警示藥品造成傷害因素。用藥安全是對醫(yī)院基本要求，但目前部分醫(yī)院對高警示藥品管理制度尚未完善，醫(yī)護人員缺乏對高警示藥品認知。基于此，本研究通過調(diào)查分析醫(yī)院西藥房高警示藥品管理現(xiàn)狀并提出相應(yīng)措施，以期促進醫(yī)院西藥房高警示藥品的管理。

1 醫(yī)院西藥房高警示藥品管理現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院西藥房高警示藥品管理進展

國內(nèi)高警示藥品管理開展晚于其他國家，但在2008年后隨著社會對高警示藥品管理日益關(guān)注、國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布高警示藥品目錄及衛(wèi)生部明確提出加強高警示藥品管理，均極大推動對高警示藥品管理研究發(fā)展。目前，國內(nèi)部分醫(yī)院已開始從不同層面及角度展開有關(guān)高警示藥品管理實踐活動，通過推進具體管理措施降低用藥錯誤發(fā)生率并取得一定成果[3]。但由于缺乏明確法律法規(guī)指導(dǎo)、管理高警示藥品及對高警示藥品管理研究較為局限，因此國內(nèi)高警示藥品管理仍存在不足[4]。

1.2 醫(yī)院西藥房高警示藥品管理不足

目前，高警示藥品管理藥方管理有以下幾點不足：（1）人員疏忽：藥房中部分管理人員表達不清或字跡潦草、工作環(huán)境光線不足、管理人員專業(yè)水平不足[5]、管理人員精神不集中等導(dǎo)致混淆藥品；（2）高警示藥品管理模式落后：電子管理系統(tǒng)尚未完全普及，藥房中藥品記錄及藥品信息容易混淆，加大出錯風(fēng)險；（3）管理制度不完善：高警示藥品管理寬松，藥品存放不合理，高警示藥品擺放處未用醒目警示標記，取藥患者識別不健全，雙向檢查確認制度缺乏，犯錯懲治力度不夠。

1.3 醫(yī)院醫(yī)護人員對高警示藥品認知情況

醫(yī)師作為主要負責處方人員，對臨床用藥安全性起關(guān)鍵作用，趙文婷等[6]研究顯示醫(yī)師中辨別高警示藥品及知曉高警示藥品管理比例明顯低于護士，而熟知高警示藥品用錯急救知識僅為20%。藥師是合理用藥核心人員，負責審核、配置、核對處方及監(jiān)護患者合理用藥。在調(diào)查中，10%藥師具備高警示藥品知識，15%可分辨高警示藥品。對于臨床治療，這些遠不能滿足需求，需加強相關(guān)醫(yī)護人員對高警示藥品知識及管理培訓(xùn)。

2 醫(yī)院西藥房高警示藥品管理改進措施

2.1 建立高警示藥品管理小組

由具備行政管理、藥學(xué)、護理學(xué)、高警示藥品相關(guān)知識人員組成小組并確定組長，管理全院高警示藥品工作。小組成員需結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)資料制定本院高警示藥品目錄。醫(yī)院西藥房所用藥物種類較多，常用藥品可達1 800種左右，需對所用藥品進行分類及篩選，確定高警示藥品目錄，并及時根據(jù)實際狀況調(diào)整。小組成員需制定藥害嚴重事件緊急處理流程，保證出現(xiàn)突發(fā)事件時有序高效進行工作。小組成員及時記錄關(guān)于高警示藥品使用過程中不良事件，總結(jié)分析后定期通報給全院并提出改善措施。收集國內(nèi)外最新關(guān)于高警示藥品管理信息，通過網(wǎng)絡(luò)形式發(fā)布，推進院內(nèi)高警示藥品管理制度建設(shè)及完善。

2.2 設(shè)置警示標識

將高警示藥品單獨存放，并給予警示性標識區(qū)別，并根據(jù)藥物特性貼示相應(yīng)警示標語，例如10%氯化鉀注射液需標識禁止直接靜脈注射。相似外觀藥物給予特殊標記，例如同樣塑料瓶包裝藥品可在標簽上采用不同顏色標記或采用不同顏色瓶蓋、包裝區(qū)別。

2.3 分級管理

對于高警示藥品采用分級管理方式，A級藥品給予重點監(jiān)護管理，B、C級藥品危險性相對較低，給予加強管理。A級藥物中包括靜脈注射胰島素、靜脈麻醉劑、濃氯化鉀注射液、硫酸鎂注射液、高滲葡萄糖注射液等，B級藥物包括靜脈注射催產(chǎn)素、抗血栓藥物、放射性靜脈造影劑等，C級藥物包括中藥注射劑、口服降糖藥、肌肉松弛劑等。A級藥品專柜擺放，B、C級藥品危險性雖較小也需要單獨擺放并貼示警示標識。發(fā)放藥物時需安置于專用高警示藥品箱，將藥品清單打印出來放于箱內(nèi)以便核對。

2.4 應(yīng)用信息系統(tǒng)

采用計算機輔助醫(yī)囑系統(tǒng)、臨床決策支持系統(tǒng)、自動藥物分發(fā)機等信息支持系統(tǒng)輔助醫(yī)療過程，應(yīng)用到處方開具、藥師調(diào)劑、藥物分發(fā)、用藥過程等環(huán)節(jié)中，防范由于人員記錄等錯誤導(dǎo)致用藥風(fēng)險。通過計算機系統(tǒng)保證實施系統(tǒng)決策并按照臨床資料推薦適宜用藥劑量，可設(shè)置最大安全劑量警示線，若醫(yī)師處方中出現(xiàn)超過劑量及頻率藥品時，給予警示，促使醫(yī)師確認處方正確性。醫(yī)囑系統(tǒng)還可通過屏蔽不適用給藥途徑，防止出現(xiàn)錯誤給藥，在藥房中配置自動發(fā)藥機器避免人為因素導(dǎo)致錯誤。

2.5 高警示藥品管理人員責任管理

在配置高警示藥品時實施雙人審核制，對于上架藥品需責任到個人，個人對管轄區(qū)域藥品定期清潔、盤點。在交接班時，雙方核對藥品數(shù)量、質(zhì)量、擺放位置等無誤后簽字確認。

2.6 藥房相關(guān)醫(yī)護人員培訓(xùn)及考核

定期進行針對高警示藥品相關(guān)知識培訓(xùn)及相關(guān)講座，詳細講解高警示藥品目錄、用藥適應(yīng)癥、用藥安全劑量、禁忌癥等，提升相關(guān)人員認知水平。將高警示藥品管理作為評估醫(yī)護人員服務(wù)質(zhì)量指標，定期考核高警示藥品使用情況及管理狀況，在考核成績中直接顯示規(guī)范性及正確性。在考核過程中，對暴露出問題及時糾正，同時在后期不定時抽查改善效果，在不斷改善過程中制定完整管理制度。

3 國內(nèi)高警示藥品管理展望

高警示藥品管理發(fā)展需要管理、信息、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等學(xué)科共同參與，藥品研制、生產(chǎn)、銷售、管理等部門相互配合[7]。高警示藥品管理發(fā)展中應(yīng)以四個結(jié)合為指導(dǎo)原則[8]，包括：（1）結(jié)合借鑒與創(chuàng)新，通過借鑒外國先進方式結(jié)合國情經(jīng)過創(chuàng)新探索后建立一套適合我國使用的管理方式；（2）結(jié)合學(xué)術(shù)與管理，通過學(xué)術(shù)研究，制定相應(yīng)管理標準并建立管理體系，為管理實施提供基礎(chǔ)；（3）結(jié)合應(yīng)用與研究，開展管理方式研究，從操作流程、臨床使用指南、宣傳教育模式等方向研究，并將其成果應(yīng)用于實際中；（4）結(jié)合協(xié)作與發(fā)展，聯(lián)合多學(xué)科、多單位、多行業(yè)共同探究，保證管理可持續(xù)發(fā)展。因此，今后高警示藥品管理發(fā)展方向應(yīng)注重加強學(xué)科建設(shè)及科研投入、開展研究高警示藥品目錄、建立中國高警示藥品使用及傷害預(yù)防的循證指南、綜合評估高警示藥品用藥情況、完善及推廣高警示藥品研究成果。通過建立專門學(xué)術(shù)組織研究高警示藥品，發(fā)揮其引領(lǐng)作用，整合國內(nèi)高警示藥品研究成果，延伸管理研究深度、廣度，可有效促進學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。分析國內(nèi)高警示藥品應(yīng)用信息，結(jié)合我國人民用藥習(xí)慣、地區(qū)、種族因素制定統(tǒng)一高警示藥品目錄。建立國家級用藥錯誤上報系統(tǒng)，收集各種藥物差錯事件，通過大量數(shù)據(jù)進行分析，研究影響用藥錯誤發(fā)生因素、高風(fēng)險環(huán)節(jié)及重點位置，總結(jié)出規(guī)律性，探討預(yù)防方法，最終形成一套完整循證依據(jù)。采用流行病學(xué)等方式實時調(diào)整高警示藥品種類，補充相應(yīng)藥品說明書，形成動態(tài)管理。國家管理部門在政策上應(yīng)給予一定程度扶持，促進研究結(jié)果盡快應(yīng)用于實際中，滿足不同醫(yī)療機構(gòu)需求，形成可覆蓋各個環(huán)節(jié)的完整體系。

4 討論

藥品是預(yù)防、治療、診斷人體相關(guān)疾病物質(zhì)，其可以調(diào)節(jié)人體生理機能并有主治功能、適應(yīng)證、規(guī)定用法，屬于一種特殊商品。由于藥品與人類生命安全息息相關(guān)，因此藥品管理一直是醫(yī)院管理重點。有研究顯示全世界中超過30%患者死因是不合理用藥，在美國由于醫(yī)療差錯致死患者人數(shù)每年高達8萬人以上。高警示藥品作為藥品中使用風(fēng)險較高品種，更應(yīng)該給予嚴格管理模式[9]。目前，國內(nèi)對于高警示藥品定義可分為兩種，其一是藥理作用明顯且藥效迅速、會對人體造成危害藥品，另一種是藥物毒性大、不良反應(yīng)嚴重、使用不當將引發(fā)嚴重結(jié)果藥品。高警示藥品使用關(guān)鍵點在于使用不當導(dǎo)致危害，管理重點應(yīng)著眼在醫(yī)院藥房中藥品使用上，防止在使用藥品中出現(xiàn)劑量不當、藥品發(fā)放錯誤、給藥途徑不當?shù)儒e誤[10]。對于用藥錯誤研究，研究者提出安全用藥5R原則，即患者、藥物、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間均正確，后逐漸演變出6R原則等，可有效防止用藥錯誤發(fā)生。基于國內(nèi)實際情況，并結(jié)合國外經(jīng)驗建立適合我國國情高警示藥品管理方式是全民用藥安全的保障[11]。通過加強對高警示藥品重視，不斷完善管理規(guī)范，保證患者用藥安全[12]。

綜上所述，通過對醫(yī)院西藥房高警示藥品管理現(xiàn)狀調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不足，提出建立高警示藥品管理小組、將高警示藥品分層管理并予以區(qū)分、應(yīng)用信息系統(tǒng)管理、開展藥房相關(guān)人員培訓(xùn)及考核以提高高警示藥品管理人員責任感。