前列地爾保護體外循環(huán)肺損傷30例臨床研究

葉圣明，胡衛(wèi)民，劉盛輝，陳 倩

（北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院，北京 102488）

急性肺損傷是體外循環(huán)下心臟直視手術(shù)的重要并發(fā)癥，也稱為體外循環(huán)誘導的肺損傷，發(fā)生率約2%，但病死率高達55% ～91%[1]。重癥患者可出現(xiàn)肺高壓、呼吸窘迫綜合征、急性呼吸衰竭等嚴重并發(fā)癥[2]。前列地爾能有效抑制肺內(nèi)血小板聚集，保護血管內(nèi)皮，減輕或防止組織損傷，從而改善肺功能[3]。但對于該藥在體外循環(huán)中的肺保護作用，目前研究較少。為此，筆者觀察了前列地爾保護體外循環(huán)心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù)患者肺功能的效果，及其對炎性反應(yīng)的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：術(shù)前均經(jīng)心臟彩超檢查證實為風濕性心臟瓣膜病，且為單個瓣膜中重度病變，在體外循環(huán)下行二尖瓣或主動脈瓣置換術(shù)；紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；無手術(shù)相關(guān)禁忌證；研究內(nèi)容均經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

排除標準：接受多次瓣膜置換術(shù)；術(shù)前有急慢性肺部感染，肝、腎功能不全，血液系統(tǒng)疾病，心肌梗死等冠狀動脈病史。

病例選擇與分組：選取我院心血管外科2014年10月至2015年4月收治的行體外循環(huán)心內(nèi)直視瓣膜置換手術(shù)患者60例，隨機分為治療組和對照組，各30例。治療組中，男 16例，女 14例；年齡 38～75歲，平均（57.41±2.34）歲；病程 1 ～20 年，平均(5.01±1.21)年；紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級，Ⅱ級12例，Ⅲ級18例。對照組中，男17例，女13例；年齡37～75歲，平均（58.57±4.24）歲；病程 3 ～18年，平均(5.38±1.01)年；NYHA心功能分級，Ⅱ級14例，Ⅲ級16例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于麻醉誘導后，行動脈、靜脈穿刺，氣管插管，同時建立檢測系統(tǒng)，監(jiān)測動脈壓、中心靜脈壓、末梢氧飽和度、鼻溫、肛溫等。灌注期間動脈壓維持在50 ～70 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），心內(nèi)操作完成后左心排氣，開放主動脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，血液動力學穩(wěn)定后撤除體外循環(huán)，放置心包、縱隔引流管，止血關(guān)胸，進入重癥監(jiān)護病房后，呼吸機輔助呼吸，當血流動力學、呼吸參數(shù)各項指標穩(wěn)定，血氣分析、電解質(zhì)等均基本正常后拔除氣管插管。治療組患者給予前列地爾注射液（蓬萊諾康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20100179，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 μg）2 mg／（kg·min），麻醉誘導后 5 min（切皮前）經(jīng)中心靜脈泵入至手術(shù)結(jié)束；對照組患者則不給予此項處理，其他治療條件均相同。

1.3 觀察指標及療效判定標準

所有患者于術(shù)前1 h及術(shù)后4 h測定吸入氧濃度（FiO2）、平均氣道壓（mP）、氧分壓（PaO2），公式為：氧合指 數(shù) （OI）＝FiO2×mP ×100／PaO2；阻 力 指 數(shù) （RI）＝（Pb －PH2O） ×FiO2／PaO2。式中 Pb 為大氣壓（760 mmHg），PH2O為常溫下飽和水蒸氣壓（47 mmHg）。在開胸后、升主動脈開放前、關(guān)胸前分別采集肺靜脈血3 mL，抗凝、離心并分離出血漿，－20℃冰箱冷凍保存待測。采用硫代巴比妥酸（thiobabituric acid，TBA）法測定丙二醛（MDA）；采用超氧化物歧化酶(SOD)檢測試劑盒檢測血漿SOD含量；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測血清中白細胞介素6(IL－6)、白細胞介素8(IL－8)濃度。比較兩組患者用藥后的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以頻數(shù)及構(gòu)成比表示。組間比較符合正態(tài)分布的行成組 t檢驗（兩組比較），不符合正態(tài)分布的行非參數(shù)檢驗方法；組內(nèi)比較行獨立樣本 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表1。治療期間，兩組患者均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

表1 兩組患者各項觀察指標比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者各項觀察指標比較（±s，n＝30）

注：與本組治療前比較， P ＜0.05；與對照組治療后比較，＃P ＜0.05。

組別O I R I S O D(m m o l／L)治療組對照組治療前0.8 3 ± 0.1 6 0.8 5 ± 0.1 2治療后1.6 5 ± 0.4 7 ＃1.2 1 ± 0.1 2治療前0.3 2 ± 0.1 2 0.3 3 ± 0.1 1治療后1.4 7 ± 0.5 2 ＃1.0 3 ± 0.5 1治療前5 8.6 3 ± 1 0.7 2 5 9.1 3 ± 1 0.1 2治療后9 0.7 3 ± 1 2.9 6 ＃7 0.8 2 ± 1 3.1 9 M D A(U ／L) I L －6(m g／L) I L －8(m g／L)組別治療組對照組治療前3.8 7 ± 1.1 3 3.8 2 ± 1.1 5治療后1.3 4 ± 0.6 6 ＃2.5 1 ± 0.7 3治療前3 2 1.1 1 ± 1 2.1 4 3 1 9.8 3 ± 1 3.1 2治療后3 5 0.0 5 ± 1 2.1 4 ＃3 7 0.0 8 ± 1 3.9 4治療前4 5 2.1 4 ± 1 9.3 5 4 4 9.5 7 ± 2 1.0 1治療后4 7 3.3 6 ± 1 9.2 6 ＃4 9 9.9 3 ± 1 6.5 1

3 討論

體外循環(huán)是心內(nèi)直視手術(shù)的一項基本技術(shù)，能保證手術(shù)視野無血，更為重要的是能維持手術(shù)過程中患者的呼吸、循環(huán)功能[4]，可有效控制心外科手術(shù)的死亡率和并發(fā)癥。但其可導致不同程度的肺損傷，嚴重者可發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征，如何有效地進行肺保護是心血管外科的一個重要課題[5]。

前列地爾主要成分為前列腺素E1。前列腺素E1是多不飽和脂肪酸2－γ－亞麻油脂酸的氧化產(chǎn)物，在人體各組織細胞中均能合成[6]。其可有效抗炎、擴血管、抗血小板聚集，并保護血管內(nèi)皮細胞，防止動脈硬化。臨床研究證實，采用前列地爾治療2周后，心臟病手術(shù)患者肺動脈收縮壓、肺血管阻力和心輸出量明顯改善[7]。對采用體外循環(huán)的患者采用前列地爾治療，能有效改善OI和 RI，改善 IL－6和 IL－8水平并降低 MDA水平，提高SOD水平。OI反映肺的氧合功能，體現(xiàn)體外循環(huán)后肺損傷的程度。OI和RI均是檢測肺換氣功能的主要指標，其中OI能反映肺內(nèi)分流和彌散情況，其降低說明有肺損傷或氧合障礙可能，嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫癥狀；RI是肺泡－動脈血氧分壓差與動脈血氧分壓的比值，可評價肺功能，其值越大說明肺功能越差，嚴重影響患者預(yù)后[8]。IL－6和IL－8是體內(nèi)重要的炎性細胞因子，相互調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，在修復(fù)組織損傷、局部組織炎性反應(yīng)和抗感染等方面起著重要調(diào)節(jié)作用，二者水平升高提示體內(nèi)炎性反應(yīng)水平升高[9]。SOD是生物體內(nèi)清除自由基的首要物質(zhì)，可對抗與阻斷因氧自由基對細胞造成的損害，并及時修復(fù)受損細胞，復(fù)原因自由基造成的細胞傷害。MDA是脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的代謝產(chǎn)物，含量可間接反映自由基對細胞的損傷程度[10]。

綜上所述，前列地爾可通過降低體外循環(huán)瓣膜置換血漿炎性因子水平，提高氧合指數(shù)，降低呼吸指數(shù)，清除氧自由基等多個環(huán)節(jié)對體外循環(huán)所致肺損傷進行保護，且臨床療效好，安全性高，值得臨床推廣。

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