帕金森病解決方案：從藥物到手術(shù)

胡小吾

帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，近年來發(fā)病率逐漸攀升，成為困擾很多老年患者的頑固疾病。帕金森病病情具有慢性進(jìn)展性。在不同病理改變時(shí)期，癥狀類型和嚴(yán)重程度不一，還常常伴隨藥物引起的副作用和并發(fā)癥。我們都知道治療帕金森病分為藥物治療和手術(shù)治療兩大類方式。在病情進(jìn)展的不同時(shí)期，應(yīng)該選擇怎樣的治療方案，才能更好地控制癥狀、提高生活質(zhì)量呢？

黑質(zhì)細(xì)胞死亡引起帕金森病

在人的大腦內(nèi)，有許多控制運(yùn)動的基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路。人所有的肢體和語言活動都是通過化學(xué)物質(zhì)引起的腦細(xì)胞動作電位改變，最后作用于肌肉來實(shí)現(xiàn)的。帕金森病發(fā)病的根本原因是制造多巴胺的黑質(zhì)細(xì)胞死亡，多巴胺化學(xué)物質(zhì)減少，導(dǎo)致神經(jīng)元和神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)放電異常，表現(xiàn)出各種各樣的癥狀，如肢體抖動、肌肉僵硬、面具臉、吞咽困難、聲音嘶啞、行走時(shí)肢體不來回?cái)[動、動作緩慢、身體平衡差、易跌倒等。在臨床上，可以通過補(bǔ)充多巴胺物質(zhì)和糾正基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路不正常放電來治療帕金森病。

藥物治療“蜜月期”只有四五年

通過服用補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的左旋多巴、作用于多巴胺受體的多巴胺受體激動劑、減少腦內(nèi)多巴胺分解的藥物、增加腦內(nèi)多巴胺吸收的藥物等，可以迅速緩解帕金森病癥狀。在癥狀明顯時(shí)，給予積極的藥物治療，可以控制癥狀，提高生活質(zhì)量。

左旋多巴是上個世紀(jì)60年代發(fā)明的，當(dāng)時(shí)大家對藥物治療很樂觀，認(rèn)為已經(jīng)找到徹底攻克帕金森病的方法了。但是，在4年～5年的治療“蜜月期”過后，人們發(fā)現(xiàn)左旋多巴的療效不再能很有效地持續(xù)下去。隨著時(shí)間延長，療效越來越差，作用時(shí)間越來越短，甚至失效，需要的劑量也越來越大。

更為嚴(yán)重的弊端，是藥物引起的異動、“開關(guān)”現(xiàn)象等運(yùn)動障礙并發(fā)癥。國外文獻(xiàn)報(bào)道，左旋多巴治療4年～5年后癥狀波動的發(fā)生率為12%～60%，異動癥的發(fā)生率為8%～64%。運(yùn)動障礙并發(fā)癥往往成為晚期帕金森病致殘的主要原因。到后期，吃藥，會使運(yùn)動障礙并發(fā)癥加重，不吃或少吃藥，帕金森病癥狀又控制不住。

因此，藥物治療要根據(jù)患者年齡、病程長短、癥狀嚴(yán)重程度、服藥效果、副作用及具體對癥狀控制的要求等制定個體化合理用藥方案。在使用劑量上堅(jiān)持滴定原則，盡量延長藥物有效治療時(shí)間。

手術(shù)治療是藥物治療的有效補(bǔ)充

帕金森病患者由于多巴胺缺乏，在基底節(jié)神經(jīng)環(huán)路上形成非常局限的異常興奮點(diǎn)，這為醫(yī)生通過外科手段治療提供了可能。目前公認(rèn)最有效、安全的外科治療方法是腦起搏器手術(shù)。腦起搏器是在腦內(nèi)異常興奮點(diǎn)植入直徑1.27毫米的電極，電極尖端有4個刺激觸點(diǎn)接觸腦組織，埋在胸部皮下的脈沖發(fā)生器發(fā)出的脈沖電刺激，通過皮下延伸導(dǎo)線，傳遞到電極，作用于異常興奮的基底節(jié)環(huán)路，改變不正常的放電網(wǎng)絡(luò)，使其“改邪歸正”。關(guān)于腦起搏器，下面是患者最常問到的一些問題的解答：

Q：植入腦起搏器可以解決什么問題？

A：腦起搏器可以明顯緩解帕金森病震顫、強(qiáng)直、運(yùn)動遲緩等運(yùn)動癥狀，減輕運(yùn)動障礙并發(fā)癥，減少服藥量。手術(shù)不破壞原有的腦組織結(jié)構(gòu)，刺激效果可逆，不影響今后其他方法的治療。刺激參數(shù)可以通過體外調(diào)節(jié)。腦起搏器的具體作用機(jī)制有些復(fù)雜，目前還不完全明了。最新研究認(rèn)為，它是通過短期的即刻神經(jīng)調(diào)節(jié)作用和長期的腦細(xì)胞突觸的可塑性改變、神經(jīng)元重組從而緩解帕金森病病情進(jìn)展來實(shí)現(xiàn)的。

Q：腦起搏器治療適合哪些人？

A：藥物治療是帕金森病最基本、最有效的治療方法，腦起搏器是藥物治療的有效或必要的補(bǔ)充。腦起搏器治療有嚴(yán)格指征，手術(shù)患者要求診斷明確，年齡通常不超過75周歲，適合病史在5年以上（震顫為主要癥狀，藥物治療效果不好的3年以上），經(jīng)正規(guī)藥物治療后效果控制不滿意，或者有運(yùn)動障礙并發(fā)癥、副作用的患者。有明顯認(rèn)知下降和精神癥狀者不適合手術(shù)。

Q：腦起搏器可以解決帕金森病所有問題嗎？?

A：腦起搏器作為治療帕金森病的“電子藥”，并不能解決帕金森病所有問題。隨著帕金森病患者病程延長，病情還會發(fā)展，腦起搏器對姿勢、平衡、凍結(jié)步態(tài)、吞咽、言語等軸性癥狀改善不理想。因此，對腦起搏器治療效果預(yù)期要合理。

Q：腦起搏器手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？

A：腦起搏器是微創(chuàng)手術(shù)，具有恢復(fù)快、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)。手術(shù)最大的風(fēng)險(xiǎn)是電極植入引起的腦出血。我們自2000年以來，在1000多例帕金森病腦起搏器手術(shù)中，發(fā)生腦出血的占1.5%，但都是輕微出血，沒有發(fā)生嚴(yán)重的或者有后遺癥的腦出血。

總之，在生物學(xué)上不能修復(fù)壞死黑質(zhì)細(xì)胞之前，藥物治療是帕金森病的最基本治療，即使是病情發(fā)展到中晚期，藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用。隨著病情發(fā)展，藥物療效下降和副作用嚴(yán)重時(shí)，需要借助腦起搏器這個電子藥在電動力學(xué)上進(jìn)行治療。在藥物和手術(shù)治療時(shí)期選擇上，一定要摒棄帕金森病癥狀嚴(yán)重時(shí)才開始藥物治療，到藥物治療效果不行才考慮腦起搏器治療的觀點(diǎn)，做到早診斷、早治療，這樣才能使患者獲益最大。