應用穿支皮瓣修復1例Devic病致壓瘡患者的術后護理

王英皎，王杰

（1.沈陽醫學院附屬中心醫院 手外4科，遼寧 沈陽 110024；2.中國醫科大學第一醫院，遼寧 沈陽 110000）

壓瘡患者的組織缺損是臨床常見問題，較淺的組織缺損通過換藥和清創有可能治愈，但較深組織缺損往往數月甚至數年不愈合。穿支皮瓣是近年來提出的新概念，是皮瓣移植技術又一新發展[1，2]。近年來，隨著對穿支皮瓣解剖的認識加深，穿支皮瓣開始得到重視并被應用于修復四肢、胸部及頭面部等創面。我科對一例壓瘡Ⅳ度患者予以穿支皮瓣修復，術后取得較滿意效果，現將護理體會報道如下。

1 一般資料

患者 女，61歲，于2008年患視神經脊髓炎（德維克病Devic），腰部以下截癱，左眼瞼下垂，視力喪失，口服潑尼松治療，效果欠佳；患者骶尾部感染伴潰瘍形成，2015年4月外院治療3個月，感染加重伴皮膚缺損。2015年8月17日轉入沈陽醫學院附屬中心醫院手外科繼續治療。入院時患者腰部以下截癱，骶尾部見一潰瘍創面，直徑10 cm，深達骶骨，內見炎性肉芽，可見竇道；追問病史20 d前于外院住院時發現下肢深靜脈血栓形成。診斷：Ⅳ度壓瘡；Ⅳ度壓瘡伴潰瘍形成；視神經脊髓炎（德維克病）；雙下肢血栓形成。應用臀上動脈皮膚穿支皮瓣修復創面。

2 臨床護理

2.1 術前心理護理及準備

患者長期臥床，壓瘡久治不愈，并且視神經脊髓炎是臨床上難以治愈的疾病，病程長，易復發。患者伴有發熱、偏癱、雙目失明，嚴重破壞了患者生活模式及生活規律，對患者的心理創傷較大。護理人員應給予語言鼓勵，消除其恐懼、焦慮感，做好健康宣教，使患者在積極氣氛中以樂觀的態度接受治療。完善術前常規檢查，用彩色多普勒定位穿支血管蒂部做明顯標記并予以保護，做好供區皮膚的護理[3]。做好術區及皮瓣供區備皮、清潔工作，排除供區皮膚病及潰瘍性創面，確保供區皮膚完好。

2.2 高熱護理

因患者持續發熱，按醫囑給予退熱藥并及時給予物理降溫，按醫囑補液。

2.3 術后基礎常規護理

⑴術后補液。應根據尿量、血流動力學指標、中心靜脈壓、脈壓等來調配輸液量、速度及液體成分比例，避免出現水中毒和電解質紊亂。⑵密切觀察患者全身皮膚黏膜有無異常出血點及創口邊緣滲血情況，及時發現由于術后應用低分子肝素抗凝治療引起的出血反應。⑶鼓勵指導患者進行深呼吸及有效咳嗽、咳痰，定時翻身扣背，預防肺部并發癥。⑷患者術后絕對臥床休息10d。⑸皮瓣局部用60W烤燈照射保暖，燈距30～40cm。絕對臥床可保證吻合口的張力，利于吻合口的愈合。防止因活動而引起血管痙攣，因痙攣易造成血管栓塞，影響皮瓣成活。⑹術后予俯臥位、側俯臥位交替進行，極度不舒適時可給予仰臥位，但要避開穿支皮瓣蒂部受壓，以免影響皮瓣血運循環。⑺病室準備。室內禁煙，室溫保持在22℃～25℃，濕度60%，定時通風，限制探視。

2.4 皮瓣血運觀察及引流管的護理

穿支皮瓣是指僅以管徑細小的皮膚穿支血管（穿過深筋膜后口徑仍≥0.5 mm）供血的皮瓣，屬軸型血管的皮瓣范疇[4]。術后嚴密觀察皮瓣血運情況，皮溫、張力、毛細血管充盈情況及敷料有無滲出。術后前3d每0.5小時觀察1次，如皮瓣情況良好，3 d后改為每2小時觀察1次。在自然光下皮瓣正常時顏色紅潤且多略腫脹，若發現皮瓣顏色由紅潤變蒼白，皮溫下降，張力低，毛細血管反應變慢或消失，提示動脈危象。如皮瓣顏色變暗紅、紫紅或暗紫，皮溫正常或偏高，皮瓣張力增高，腫脹明顯加重，則提示靜脈危象。應及時報告醫生并采取相應處理措施。穿支皮瓣顏色較傳統皮瓣色淺，術后3日內皮溫略低屬于正常現象。妥善固定引流管，防止擠壓、折疊、扭曲、堵塞，以保證引流通暢，并觀察引流液的量、色，記錄引流是否有效。

2.5 供區的觀察及護理

注意觀察傷口滲血情況，保持敷料干燥整潔，包扎完好[5]。觀察切口敷料是否松脫，注意及時更換敷料。避免出現創緣皮膚濕疹，并囑患者家屬幫助患者保持床鋪及創面敷料的清潔、干燥，避免大小便的污染，出現不適反應后及時向醫護人員匯報。

2.6 下肢深靜脈血栓護理

本例患者經雙下肢靜脈彩超示右側腓靜脈血栓形成，給予口服華法林鈉片5 mg，1次/d抗凝治療。囑患者臥床休息，禁止按摩患肢，注意保暖，避免碰觸患腿及在患肢進行靜脈輸液或物理治療，每天注意觀察患肢皮膚溫度變化，測量肢體圍度并記錄。

2.7 藥物治療的護理

因德維克病需用大劑量激素治療，所以在服藥期間，除觀察藥物療效外，應督促患者按融按量服藥，根據病情及醫囑逐漸減量。密切注意激素治療的副作用，如高皿壓、消化性潰瘍等。

2.8 安全護理

患者視力障礙影響其對周圍事物的觀察及判斷，易發生碰傷、墜床等意外。故病房保持布局合理、光線充足、生活必需品放在固定、易取位置；環境安靜，地面清潔無積水，床兩側有防護欄，呼叫器放在手邊，有條件者安排在單間病房。

3 討論

對于骶尾部巨大壓瘡患者，應首先清除創面，保持其清潔干燥，其次可采用負壓封閉引流技術，觀察并記錄其恢復情況，一旦發現創面顯著縮小、壞死組織清除干凈、新鮮的肉芽重新長出等現象后，可進行Ⅱ期皮瓣修復。相對而言，采用穿支皮瓣修復骶骨尾部壓瘡，臀部外形好，皮瓣耐磨強度大。且手術可操作性較強，不良反應較小，是當前較為滿意的治療方式[6]。但穿支皮瓣對血管吻合技術要求高，加上骶尾部創面滲血較多，很容易發生血腫并壓迫和刺激血管引發痙攣，所以應按照顯微外科手術對待。本例經有效治療及精心護理，患者壓瘡創面已修復，無肺部感染發生。

本例患者因腰椎以下感覺喪失未給予止痛護理。