甲床放血在條件不良指尖再植中的應用

黃躍華，范春海，董冬

（商丘市立醫院 手足外科，河南 商丘 476100）

指尖為甲根以遠的指體，為人體觸覺最為靈敏的地方，背側覆蓋有指甲。離斷后嚴重影響患者的手指外形。而指尖血管較細，可吻合靜脈較少，尤其是伴有抽脫挫傷的斷指，再植難度較大，降低了手術成功率。隨著顯微技術的發展，臨床指尖再植技術已趨于成熟，再植成活后指體外觀及功能可獲得良好的恢復。2012年10月-2017年3月，我院對68例74指條件不良的指尖進行再植，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例74指，男43例，女25例。拇指19指，示指17指，中指18指，環指15指，小指5指。致傷因素：機器鈍性切割傷31指，電鋸傷11指，鋼絲繩絞傷21指，擠軋傷8指，動物咬傷3指，其中1例被機器絞傷致拇指指尖離斷，殘指被狗吞入腹內，取出后再植獲得良好效果。依據章偉文等采用的分類方法[1]；Ⅰ區21指；Ⅱ區30指；Ⅲ區23指。

1.2 手術方法

手術均在臂叢神經阻滯麻醉下進行，徹底清創后拔除離斷指體指甲，并依據情況少許短縮末節指骨，用1根直徑0.8 mm克氏針固定骨折，若離斷指體較靠遠端、骨質較少可以先行克氏針固定，待吻接血管神經、修補甲床并縫合皮膚后再拔除克氏針，以減少通過指骨-靜脈回流系統對其骨髓腔的干擾[2]。術中盡量精確平整縫合修復甲床，甲床縫線不宜過緊。修復雙側指神經，根據情況盡量多地吻合動脈，本組病例因各方面條件吻合最多者也僅有3條動脈。有報道可吻合指體掌側淺靜脈或行動脈靜脈化吻合血管再植[3，4]，但本組中尚未遇到靜脈條件優于動脈條件者，故無靜脈動脈化或僅吻合靜脈再植病例。術中探查確無可吻合靜脈后予以縫合皮膚，將再植指體甲床中間部分以銳刀片切除薄薄一層，以利于術后甲床肝素濕敷放血治療。注意應只切取甲床中間部分，可有效避免對其邊緣及甲基質的損傷，減少對指甲生長美觀的影響。所有患者術后在斷指再植常規治療護理的基礎上予以肝素棉球 (250 mL生理鹽水+12 500 U肝素)濕敷5～7 d，前期因甲床滲血較多，應依據滲血情況勤更換，以免患指創面血痂形成影響再植指體血運的觀察并卡壓指體影響患指血運，增加感染率，誘發血管痙攣并影響成活率。后期出血量減少后可每2小時更換一次，5～7 d后傷口換藥甲床以兩層凡士林紗布覆蓋。術后不予機械搔刮甲床或注射器穿刺放血，以減少對再植指體血管的刺激及對甲床的持續損傷。若甲床出現凝血塊，予以小心清除后繼續予肝素棉球濕敷。條件不良指尖再植的再植指體一般伴有挫傷瘀青，毛細血管反應觀察受限。指尖組織塊較小，再植指體受環境因素影響較明顯，即使發生動脈或靜脈危象再植指體相應溫度的變化也未必很明顯。僅吻合動脈血管再植指體的張力早期一般稍高，若出現動脈危象及靜脈危象再植指體顏色會有所表現。頻繁觸檢有增加感染幾率及誘發血管危象風險，所以筆者不建議于再植指體顏色紅潤的情況下觸檢毛細血管反應、溫度及張力。術后病房觀察血運時僅觀察再植指體的顏色，若有所變化確有必要時再進一步檢查毛細血管反應、皮溫、張力等，如出現動脈危象應及時予以手術探查，靜脈危象可用銳刀輕輕刮除甲床創面血痂繼續放血治療。

2 結果

本組68例74指，完全成活59指，部分成活3指，完全壞死12指。壞死指體中7指因組織挫傷較重、缺血時間長、動脈供血不足等原因壞死，2指為術后傷口感染壞死，3指為血管栓塞探查見遠端指體血管完全堵塞無再次吻合條件予以改行皮瓣創面修復術或殘段修整術。成活指體有2指出現動脈危象予以探查再次吻合后成活良好。3指部分成活指體為指腹部或甲床部分壞死，均予以傷口換藥對癥治療達到痂下愈合。完全成活指體中53指外觀恢復良好，51指感覺恢復良好，2指術后6個月，指腹飽滿，感覺功能已有部分恢復。所有成活指體中3指部分壞死指體及2指神經嚴重抽脫無接合條件的指體部分萎縮，外觀稍差，感覺恢復差。各成活指體指甲雖會出現相對受傷前表面不平滑現象，但較未行甲床切削放血治療的指尖再植指體未見明顯差異，各成活指體運動功能恢復良好。根據斷指再植功能評定標準[5]評定：成活指體優51指，良2指，差3指，劣0指，待定2指，未知4指。

3 討論

本組討論的指尖離斷大部分因工作時被鈍性切割、機械絞傷、碾軋等所致，創面不整齊，離斷指體及殘端挫傷污染；血管斷端挫傷，原位回植成功率極低，指尖血管較細，吻合難度大，吻合后易出現血管危象，再植難度大，風險較高。

3.1 術中注意事項

條件不良的指尖再植一般均伴有軟組織挫傷，術中應微量清創短縮指骨，尋找動脈時可根據章偉文教授的分型[1]：Ⅰ型，遠側指間關節橫紋至甲根部；Ⅱ型，甲根部至指腹螺紋中心；Ⅲ型，指腹螺紋中心以遠。指腹螺紋中心是指端動脈弓的體表投影區，有助于尋找血管斷端。指端動脈弓以遠端發出3～5條分支，一般選擇吻合中間較粗的血管。但當血管缺損無法直接吻合時可采用動脈弓轉移的方法。指尖血管較細，管壁較薄，韌性和抗外傷能力差，術者應集中精力，動作輕柔、仔細、冷靜，切勿急燥，清創時應有目的地尋找血管并盡量減少軟組織損傷，根據血管管徑粗細情況選用1l/0或12/0無創尼龍單線，爭取一次成功吻合以減少對血管壁的損傷，提高成功率，原則上要求術中盡量修復2條動脈，若血管條件差應盡可能多地吻合動脈血管，以增加患指成活率。

3.2 甲床放血在條件不良指尖再植中的應用

最理想的斷指再植是動靜脈均吻合修復，重新建立動靜脈循環系統。但在指尖再植時，存在的主要技術難題就是同時修復動脈和靜脈，并獲得充足的靜脈回流[6]。雖末節骨髓腔通過指骨-靜脈回流系統與皮下靜脈相交通，但往往難以滿足靜脈回流需求，尤其是在伴有末節指骨挫傷、骨折斷端缺損等情況時。甲床血運豐富，愈合較快，良好的對合可使甲床在最短的時間內建立循環,表面薄層切削后可作為良好的放血基床，彌補甲床血液循環建立所需要的時間空缺。甲床血運豐富，肝素濕敷通過甲床的吸收可在一定程度上達到局部抗凝效果，并保持了甲床的濕潤，減少甲床干燥壞死的機會。經5～7 d，甲床血液循環基本建立，甲床創面也基本愈合，再植指體成活。采用控制甲床出血的治療方案(CNBBP)[7]刺激再植指體，增加患者心理負擔有誘發血管危象風險，而且機械性搔刮甲床及甲床的暴露容易造成甲床部分壞死、瘢痕增生，影響指甲生長及指甲外觀并對操作者技術要求較高。本組統計試驗表明本方案不僅可以達到CNBBP效果，而且減少了對再植指體及甲床的刺激而造成的負面影響。