帶蒂皮瓣修復指端缺損30例臨床報道

劉歡，李崇杰，梁曉旭，沙德峰，于灝

（沈陽醫學院附屬中心醫院 手外1科，遼寧 沈陽 110024）

目前，對于手外傷后指端皮膚軟組織缺損并伴骨、關節、肌腱等組織缺損裸露病例，具有較多的修復方法，如：腹部皮瓣、鄰指皮瓣、游離植皮等。患者術后對患指外觀、活動能力等指標存在較高的要求，因此操作簡單、副作用小、供區損傷少的手術方式已經在臨床廣為應用[1-4]。2017年1月-6月我科收治指端缺損患者30例，根據缺損的范圍及程度，采用不同手術治療，均取得了滿意效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組30例，女13例，男17例；年齡23～65歲，平均42歲。損傷指別：拇指5例，示指8例，中指7例，環指8例，小指2例。指端缺損＜1.0 cm 15例，缺損在1.0～2.0 cm之間8例，缺損＞2.0 cm且指骨外露4例，單純指端腹側缺損＜2.0 cm 3例。住院時間7～30d，平均 10 d。

1.2 手術方法

⑴指端缺損超過1.0 cm且無骨外露，采用“V-Y”推進皮瓣法。在缺損指端的一側形成一個倒三角形皮瓣，直邊切口在手指的側中線上，遠端在甲溝側緣與底邊相交處，皮瓣的底邊為缺損區掌側截面的寬度，一般為0.5～1.2 cm，將皮膚及皮下軟組織切取推進覆蓋創區。⑵缺損在1.0～2.0 cm采用指動脈逆行島狀皮瓣。在患指近節指側方設計一以中、近節指動脈為軸點，以點至指根部指動脈搏動處連線為軸，依指端創面外形和大小于指側方取略大于創面的皮瓣，以龍膽紫溶液術中畫線標識，皮瓣的兩側不超過指掌、背側的正中線，近端不超過近指橫紋，面積2 cm2～5 cm2，解剖平面為深筋膜和腱鞘淺層之間的疏松層，在手術顯微鏡下將指神經及指動脈分出游離，血管夾臨時夾閉皮瓣近端指動脈，松開止血帶，如皮瓣紅潤，創緣滲血，紅白反應良好，結扎切斷指動脈近端，在指動脈深層游離皮瓣，皮瓣切取成功后經明道旋轉皮瓣，覆蓋創面。⑶指端缺損超過2.0 cm指骨外露采用腹部皮管修復法。在腹壁下動脈體表投影點，設計皮管，腹部皮管直徑略大于外露指骨，將外露指骨嵌入到設計的皮管中，術后3周斷蒂。⑷單純指腹處缺損＜2.0 cm，在鄰近手指中節背側設計大于創區的皮瓣，將皮瓣翻轉，且皮瓣一端仍與供區相連，將皮瓣覆蓋創面，供區打包植皮，鄰指皮瓣術后2周斷蒂。

1.3 術后處理

術后常規應用抗菌、抗凝、解痙、促愈合等藥物對癥治療，定期換藥更換敷料。拆線后在康復醫生指導下對患指的主、被動屈伸功能行康復訓練，配合支具或使用手指壓力手套幫助皮瓣進一步消腫和塑形。

2 結果

術后30例均獲得隨訪，時間2～4個月。所有患者均Ⅰ期愈合，無明顯皮瓣壞死、功能障礙等并發癥，皮瓣外觀滿意，無明顯臃腫，手指功能良好。四種皮瓣治療指端缺損，“V-Y”推進皮瓣術后皮瓣腫脹程度最小，且兩點辨別覺最高。腹部皮瓣修復術后皮瓣腫脹程度最高，兩點辨別覺最差。逆行島狀皮瓣及鄰指皮瓣術后腫脹程度及兩點辨別覺居中。術后所有患者指端外形均較滿意，腹部皮管及鄰指皮瓣修復者需二次手術，手術創傷較大，經濟費用較高。

3 討論

治療指端缺損的手術方法較多，如何根據指端缺損的程度選擇適合的手術治療方法，是我們臨床工作者的一項重要的選擇。推進皮瓣是利用指端豐富的微血管網以及皮下組織可移動性，利用創緣鄰近皮膚推移覆蓋指端缺損創面。孫金剛等[5]應用改良“V-Y”推進皮瓣治療46例指尖缺損，皮瓣、植皮全部成活，傷口均Ⅰ期愈合，術后隨訪2～9個月，明顯改善了手指外形，兩點辨別覺，觸、痛、溫覺與正常手指無明顯差異，手指功能滿意。此類推進皮瓣是局域性皮瓣，供受區皮膚色澤、質地及組織結構相似，修復后指端皮膚耐磨，外觀及功能良好，手術簡單易行，無需特殊設備和顯微外科技術，但只能修復面積較小的皮膚缺損。指動脈逆行島狀皮瓣以指固有動脈、神經走向為軸線，旋轉點最遠不超過遠側指間關節，牽起皮瓣保留指固有動脈及周圍筋膜組織為蒂，旋轉180°移至指端缺損創面。王淑杰等[6]采用指動脈逆行島狀皮瓣修復指端皮膚脫套傷15例，獲得良好效果。該皮瓣與受區皮膚相近，耐磨，外形滿意，但犧牲了一條主要動脈，導致患指的耐寒性、外形及屈伸功能均差于“V-Y”推進皮瓣。腹部皮管及鄰指皮瓣由于需要再次手術，對患者的創傷及經濟負擔較大。

指端缺損修復應采取個體化治療方案。根據缺損類型、損傷的指別、患者的職業、年齡，結合患者意愿、醫療條件等確定治療方案，以盡量保留傷指長度，恢復傷指外形、感覺及功能為治療原則。對于有再植條件的離斷指端，應用顯微外科技術進行再植是最好的治療方法，對于無法再植的指端缺損的治療仍以皮瓣修復為主。目前隨著人們對血管再生、上皮細胞新生、組織工程等研究的深入，期望能夠找到一種操作簡便、安全可靠、創傷小且能使傷指恢復良好的外形和功能的治療方法[7]。