手外科、顯微外科中的血管“隱形”損傷

江起庭，高會欽

（南京醫科大學南京邦德骨科醫院 手足外科，江蘇 南京 210018）

隱形為直線形態發射的光線繞過物體本身，此物體以隱形狀態存在。最早記錄“隱形”一詞為東漢時代《洞冥記》。臨床中除“隱形義齒”外，查閱相關文獻，均未見其他學科報道[1-5]。手外科、顯微外科中血管隱形損傷，是在開放性損傷中第一次進行血管修復時，除吻合口外未見血管他處損傷，即使顯微鏡下也未見損傷，以一種微小損傷隱匿狀態存在，待二次手術時，在原血管微小損傷處表現常見的損傷體征[6，7]。臨床中遇到血管隱形損傷，處理很棘手，甚至對此不認知，往往導致修復血管失敗。基于此文闡述目的是：⑴提出血管隱形損傷的觀點；⑵更全面地修復損傷的血管；⑶加強廣大手外科、顯微外科醫生對此觀點的認識。

指（肢）體及趾體遭受外力導致血管抽出、撕拽、離斷等損傷，修剪挫傷的血管，均未發現血管他處損傷，待發生血管危象[8-10]時，探查發現除吻合口外，在血管遠端或近端有血管挫傷，血管外膜損傷、管壁斷裂、內膜損傷及血栓形成等。血管隱形損傷的表現形式：⑴未被發現的血管隱形損傷。當血管有廣泛挫傷時，修復血管后，懷疑血管他處有損傷，但術中未發現，后期未發生血管危象，此血管隱形損傷是隱匿存在，是血管本身能耐受這種隱形微小損傷及血管通血灌注再損傷；⑵被發現的血管隱形損傷。修復血管后發生血管危象，手術探查時發現血管遠、近端原沒有損傷處出現血管外瘀血、紅線征、緞帶征、袖套征、內膜剝脫毛糙及血栓形成等，此種隱形損傷為顯現，表現一系列常見的血管損傷體征，是血管本身不能耐受隱形微小損傷及通血灌注再損傷，在發生血管危象手術探查時才發現。

血管隱形損傷特點：⑴微小損傷在第一次手術無法識別及察覺，隱匿存在，第二次手術時表現為常見的血管損傷體征；⑵隱形損傷部位距原損傷部位有一定的距離，常為1.2～3.5 cm，平均2.0 cm，血管近端出現隱形損傷多于遠端；⑶此損傷大部分均伴有血管廣泛挫傷撕脫，尤其是血管抽出易合并血管隱形損傷；⑷易在血管挫傷整個面上隱藏著細微弱小的損傷，在血管危象探查時被發現；⑸血管隱形損傷有一定時間范圍，為3～6 d，平均4 d，4 d內發現血管隱形損傷，就表現常見血管損傷體征，且在二次手術探查發現，4 d后未被發現，就一直以未被發現的形式存在。

血管隱形損傷的相關機理：當血管受到挫傷，挫傷嚴重處表現血管常見的紅線征、緞帶征、袖套征及內膜剝脫等損傷體征，此點處受傷，易忽略血管整個面的損傷。如血管面上的細微弱小損傷能抵抗血管灌注再損傷及血管本身能承受，就會隱匿且一直不會表現，也不會發生血液循環變化；當發生血管危象二次手術時，血管隱形損傷處就表現出常見的血管損傷體征，如紅線征、緞帶征及血栓形成，可能是由于隱形損傷處的細微弱小損傷，經反復刺激血管再加上血流灌注再損傷，刺激量達到一定程度超過血管本身的承受力，在第二次手術時就表現出了常見的損傷體征。

血管隱形損傷的處理措施：⑴非切割損傷的血管，修剪血管的范圍擴大，不要勉強吻合血管，Ⅰ期行血管移植；⑵增加另一套供血系統，以抵抗血管隱形損傷；⑶血管撕脫性損傷或廣泛挫傷，一定要注意血管隱形損傷，尤其血管的近端，于顯微鏡下在血管斷裂口遠、近端，沿著血管上下及兩側外膜均仔細探尋弱小損傷；⑷重視血管危象探查術，大范圍的血管移植，自血管吻合口至血管隱形損傷處以遠0.5 cm為移植血管的距離。