跗內側游離靜脈皮瓣修復單手指掌側皮膚軟組織缺損

李堅強，范春海

（商丘市第一人民醫院分院 手足外科，河南 商丘 476000）

手指掌側皮膚軟組織缺損在臨床手外傷中較為常見，如果不能及時修復，會導致手功能不健全，嚴重影響患者生活質量。2016年5月-2017年5月，我科采用跗內側游離靜脈皮瓣修復單手指掌側皮膚軟組織缺損，取得滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡18～51歲，平均37.2歲。傷因：機器傷8例，重物壓砸傷6例，電鋸傷6例。指別：拇指5指，示指6指，中指4指，環指4指，小指1指。缺損面積：2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，均伴有肌腱外露。急診修復8例，擇期修復12例，均采用跗內側游離靜脈皮瓣修復。

1.2 納入標準

⑴指端創面肉芽組織新鮮，傷口無感染。⑵均為單手指掌側皮膚軟組織缺損。⑶年齡為18～51歲。⑷掌側皮膚軟組織缺損面積為2.6 cm×1.6 cm～3.6 cm×3.2 cm，且有肌腱外露。⑸無嚴重的心、肝、腎臟疾病及糖尿病。

1.3 手術方法

創面處理：對患指創面進行徹底清創，去除污染及失活組織，并游離優勢側指動脈、靜脈，標記備用。污染嚴重創面先用凡士林紗布覆蓋，待創面無感染跡象時，行跗內側游離靜脈皮瓣修復術。

皮瓣設計：在跗內側內踝至足舟骨間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區域內，根據創面大小設計靜脈皮瓣，同時可根據受區動、靜脈走向結合供區靜脈走向，靈活設計皮瓣的軸線方向[1]。

皮瓣切取：采用連續硬膜外麻醉聯合臂叢神經阻滯麻醉，在氣壓止血帶下進行手術，患者取平臥位，患肢常規消毒鋪巾，行患指常規清創，解剖優勢側指固有動脈及靜脈。沿皮瓣設計線先切開皮膚及皮下組織，于深筋膜下解剖、游離皮瓣，游離過程中注意保護皮瓣靜脈，保證皮瓣內包含深淺兩層靜脈，勿使兩層血管分離。顯微鏡下將取得游離皮瓣的深層靜脈與受區指固有動脈吻合，淺層靜脈與手指背側靜脈或指掌側淺靜脈吻合，均采用指固有動脈-深層靜脈順靜脈瓣的血流方向。供區寬度小于2.7cm時可直接閉合創面，不能直接縫合時，采用腹部全厚皮片游離移植修復，打包加壓包扎。松止血帶后觀察皮瓣血運良好，給予縫合傷口，無菌敷料包扎，石膏托外固定[2]。

1.4 術后處理

術后皮瓣均經過3 h左右的血運重建期，在這段時間內，皮瓣顏色略顯蒼白、張力略低，2～3 h后皮瓣血運良好。術后給予常規“三抗”治療，持續烤燈照射保暖，嚴格臥床休息，注意觀察皮瓣血運，抬高患肢促進靜脈回流，囑患者及其家屬禁止吸煙，防止血管痙攣，術后14 d拆線。出院后定期隨訪，指導患者逐漸加強功能康復訓練[3]。

2 結果

本組20例皮瓣全部成活，其中1例皮瓣術后第2天出現靜脈危象，探查發現為靜脈血栓形成所致，給予取出栓子，重新吻合后皮瓣成活。本組均經12～16個月隨訪，皮瓣外形良好，皮膚質地柔軟，彈性好。

3 討論

3.1 跗內側游離靜脈皮瓣的解剖學基礎

在肢體解剖中發現，在跗內側內踝下3.0 cm至足舟骨之間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區域的皮膚以及皮下組織中有深淺兩層靜脈系統。深層靜脈為大隱靜脈的屬支，血管直徑在1.2～1.5 mm，淺層靜脈為真皮下靜脈，血管直徑在0.6～0.8 mm，兩層靜脈系統之間存在豐富的毛細血管交通支[4]。

3.2 跗內側游離靜脈皮瓣的“類生理性皮瓣”的特性

經研究發現跗內側區內踝至足舟骨之間約6.0 cm×4.0 cm的橢圓形區域內，皮膚及皮下組織存在深、淺兩層靜脈系統，手術中用肝素生理鹽水灌注皮瓣深層靜脈時，發現皮瓣出現輕度腫脹后，淺靜脈就會有明顯的肝素鹽水滲出。這說明兩層靜脈系統之間存在著明顯的毛細血管交通支，而不是兩層靜脈系統的短路。術后觀察皮瓣血運的過程發現，開始時皮瓣顏色蒼白、張力略低，經過3 h左右皮瓣血運重建期，皮瓣逐漸轉為紅潤，也可證實上述觀點[5]。這可能是跗內側靜脈皮瓣成活好、質地優良的重要原因。

3.3 該皮瓣的優缺點

優點：⑴皮瓣的皮膚特點與手指掌側皮膚軟組織較為接近。⑵血管較為恒定。⑶供區隱蔽，對行走功能無影響。⑷皮瓣修復后外形逼真。缺點：⑴手術操作復雜，風險性相對較高，需要熟練的顯微外科技術。⑵皮瓣內無感覺神經，皮瓣感覺差[6]。

總之，跗內側游離靜脈皮瓣是一種新型的微型靜脈皮瓣，該皮瓣具有“類生理性皮瓣”的特性，是較為理想的修復手指掌側皮膚軟組織缺損的手術方式之一，值得臨床推廣。