妊娠期牙周病致胎兒早產及低體重的研究進展

關 鑫，郭竹玲,2*

（1.海南醫學院口腔醫學院，海南 海口 570100；2.海南醫學院第一附屬醫院口腔科，海南 海口 570102）

牙周炎主要由革蘭氏陰性厭氧菌誘發的牙周慢性感染性疾病。牙菌斑生物膜作為最主要的致病因素既參與牙周病的形成，又通過調節局部和全身促炎介質的釋放進而影響全身健康。其中，牙周致病菌及其代謝產物可誘發不良妊娠結局，如胎兒早產及低體重等。

1 妊娠期牙周病與胎兒早產及低體重相關性研究

許多孕婦缺乏口腔衛生知識，未重視孕期刷牙時口腔出血狀況，此外，妊娠中期的劇烈妊娠反應，導致刷牙時惡心、嘔吐等不良反應的加重，使得許多孕婦減少刷牙次數甚至拒絕刷牙。另一方面，懷孕期間孕婦進食量及次數增加，有些孕婦偏愛酸甜或粘性大的食物，食物殘渣在牙面停留時間長，牙菌斑形成增多，故而孕婦更易患牙周病。胎兒在母體宮內生長受限往往會導致早產，此時排出的胎兒稱為小于胎齡兒或低出生體重早產兒。Jeffcoat等[1]先對病例進行對照和前瞻性研究，表明牙周炎的存在與早產風險之間存在關聯，隨后實驗結果表明在牙周炎孕婦進行相關治療后可減少自發性早產的風險。近年來研究[2-3]驗證，患有牙周病的孕婦增加產出胎兒早產、低體重的風險。Turton M[4]的研究進一步證明牙周疾病是不良妊娠結局的風險指標。

2 妊娠期牙周病誘發胎兒早產及低體重的發病機制

孕婦牙周疾病可以通過影響血液循環中炎癥介質濃度，從而導致胎兒早產及低體重。胎膜破損和分娩之間時間延長可以誘發羊膜絨毛膜炎。陰道正常菌群和外界細菌可經過生殖道逆入子宮內，從而侵犯子宮內膜、胎盤和羊膜，引發感染。母體血運中的黃體酮和孕酮水平升高，導致作為女性激素靶器官的牙齦毛細血管，變粗而且血管通透性增高甚至出血，炎癥細胞和液體大量滲出，炎癥反應加重。此外，各因素之間的相互作用相互影響構成復雜的調節網絡，低社會經濟地位、母體年齡、種族、多胎、吸煙和藥物濫用等因素會增加不良妊娠結局的風險[5]。

2.1 前列腺素大量合成

子宮局部前列腺素表達增加是早產或足月分娩機制的重要條件。牙周細菌滋生內毒素，參與孕婦的血液循環，甚至流入胎盤內造成宮內感染。前列腺素在妊娠期由子宮和胎膜合成，在羊膜腔感染時可以引起早產結局。前列腺素由前列腺素合成酶(PGHS)代謝花生四烯酸合成。PGHS-2作為PGHS的一種同工酶，在人類羊膜和蛻膜中其mRNA和蛋白質表達增加。在機體感染狀態時由革蘭氏陰性厭氧菌產生的磷脂酶A2，在促進作用下向胞膜轉移而被激活,前列腺素受刺激加速合成。前列腺素誘發子宮收縮和宮頸成熟，導致胎兒早產低體重或足月生產的結局[6]。

2.2 細胞因子異常分泌

晚期牙周病患者口內和外周血循環中細胞因子水平升高，宮內感染時羊水中的炎性細胞因子含量明顯增高[7]，IL-6、IL-8、TNF-α等多種細胞因子可以在誘發宮內感染的病原微生物及其產物作用下刺激表達翻譯[8]，在此期間子宮收縮及胎盤血流量發生變化。IL-1β促進細胞質中的磷脂酶從胞漿膜轉移而被激活，促進前列腺素的合成。增加感染的子宮對前列腺素的敏感度。細胞因子異常分泌與前列腺素的產生和調節關系密切，造成胎兒早產及低體重。

2.3 基質金屬蛋白酶活性增強

基質金屬蛋白酶(MMP)可以降解細胞外基質成分。由MMP-8、MMP-9產生的蛋白水解酶共同導致胎膜早破。MMP-8的含量在胎膜張力減弱時增強。由牙周病造成的口腔感染導致宮內感染時MMP-9的含量在羊水中顯著升高[9]，并且在胎膜已破的早產兒中MMP-9的表達水平增高。

2.4 促腎上腺皮質激素釋放激素合成增加

促腎上腺皮質激素釋放激素(CRH)的含量在妊娠期時血液中增多并在孕晚期時達到高峰。牙周病可導致細菌經血液循環進入子宮，此時可以激活胎兒的下丘腦-垂體-腎上腺軸，造成羊水中脫氫異雄酮和可的松含量升高的結果。胎盤滋養層細胞CRH在糖皮質激素能促進作用下，導致母體血液CRH含量增多[10]，CRH 受體在子宮肌層表達并與CRH結合促進子宮收縮造成早產結局。

綜上所述，孕婦牙周健康情況和分娩結局密不可分。因此，普及口腔常識、大力宣傳口腔衛生知識，掌握正確刷牙方法，對育齡期婦女展開有效科普教育意義深遠。對妊娠期及育齡婦女牙周環境應給予重視,擴大孕期監測范圍。開展孕前預防性、準備性治療進行孕前干預工作，對口腔疾病及時開展針對性治療，提高胎兒出生質量。