分級診療政策下提高基層醫療機構的醫療服務水平

元瑾

作者單位：山西醫科大學管理學院，山西 太原 030000

在新形勢下探索建立分級診療制度是醫改的重要內容之一。2006年《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》首次在國家文件中提出“實行社區衛生服務機構與大中型醫院多種形式的聯合與合作，建立分級醫療和雙向轉診制度，探索開展社區首診制試點”[1]；2013年十八屆三中全會報告進一步提出“完善合理分級診療模式，建立社區醫生和居民契約服務關系”[2]；2014年全國人民代表大會《政府工作報告》中提出“完善分級診療體系”[3]；2015年9月，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，指出“推進分級診療制度建設”[4]。2016年全國衛生與健康大會中習近平總書記強調“努力在分級診療制度、現代醫院管理制度、全民醫保制度、藥品供應保障制度、綜合監管制度5項基本醫療衛生制度建設上取得突破”[5]；醫改十三五規劃將建立“分級診療制度”置于5項重點醫改任務之一[6]；分級診療已成為醫改的重中之重。

1 提升基層醫療機構服務能力是建立分級診療制度的前提

分級診療制度旨在破除無序就診的診療行為和就醫理念，形成“首診在基層、小病進社區、大病到醫院、康復回社區”的就醫新格局。一方面，基層醫療衛生機構承擔著分級診療的基礎任務，是基本的醫療衛生服務和公共衛生服務的雙重承載，向患者提供“六位一體”的綜合性、連續性服務；另一方面，根據文獻分析，居民就醫選擇的主要影響因素有十幾項，但是所有研究都顯示患者對診療水平的關注始終排在首位[7]；而在有一定支付能力的人群中，費用因素并非主要影響因素，單獨靠醫保報銷等經濟杠桿調節進行分級診療效果可能并不明顯，而重視診療質量的干預手段會取得更好效果。基層醫療機構服務能力的不足，是盡管基層醫療機構改革多年，但民眾仍然對其缺乏信任的重要原因。因而，提高基層醫療機構的醫療服務水平是建立完善分級診療制度的基礎和前提。

2 分級診療政策下，基層醫療機構的困境及原因分析

根據2012—2017年衛生統計年鑒數據，基層醫療機構在分級診療制度構建中的基礎作用并沒有得到很好的發揮。

2.1 服務量呈下降趨勢

2012年底，基層醫療機構診療人次占總診療人次比重為59.7%，截止2017年初，基層醫療機構占比為55%，與2012年相比，診療人次下降4.7個百分點；2012年底，各級醫院診療人次占總診療人次比為36.9%，截止2017年初，醫院診療人次占比41%[8]，與2012年相比，各級醫院診療人次上升4.1個百分點。

2.2 基層衛生資源配置依舊不足

2.2.1 醫療機構數量 2012年底，基層醫療機構占全國醫療機構數96.0%，截止2017年初，基層醫療機構占全國醫療機構數94.0%，與2012年相比，基層醫療機構數量減少兩個百分點；2012年底，各級醫院占全國醫療機構數2.4%，截止2017年初，各級醫院占全國醫療機構總數的2.9%[8]，與2012年相比，各級醫院數量增加0.5個百分點。

2.2.2 床位數 2012年底，基層醫療機構床位數為132.43萬張，占醫療衛生機構總床位數比重為23.1%；而截止2017年初，基層醫療機構床位數為144.19萬張[8]，占醫療衛生機構總床位數比重為19.4%，與2012年相比降低了3.7個百分點。另一方面，2012年底，各級醫院為416.15萬張，占醫療衛生機構總床位數比重為72.6%[8]；截止2017年初，各級醫院床位數為568.89萬張，占醫療衛生機構總床位數比重為76.7%，與2012年相比增加大于4個百分點。

2.2.3 房屋建筑面積 2012年底，基層醫療機構建筑總面積占醫療機構建筑總面積為32.5%；截止2017年初，基層醫療機構建筑總面積占醫療機構建筑總面積為28.9%，與2012年相比低了3.6個百分點。

2012年底，各級醫院建筑總面積占醫療機構建筑總面積為58.0%；截止2017年初，各級醫院建筑總面積占醫療機構建筑總面積為62.8%[8]，與2012年相比，增加了將近5個百分點。

總之，從醫療機構數量、床位數和房屋建筑面積上看，各級醫院呈現擴張趨勢，基層醫療機構三項指標都以不同的比例下降，基層醫療機構發展不足。

2.3 衛生人力資源數量質量不足

2.3.1 衛生人力資源學歷和職稱水平 基層醫療衛生機構中，衛生人員學歷以專科為主，職稱以初級為主。鄉鎮衛生院和社區衛生服務機構專科及以下學歷的衛生人員比例分別為89.9%和72.1%，初級職稱的比例分別為72.3%和59.6%[8]。

2.3.2 基層醫療衛生機構難以留住人才 截止2017年初，全國醫療衛生機構人員總數11 172 945人，其中，在基層醫療衛生機構工作的醫務人員供給只有3 682 561人[8]，占衛生人員總數的32.9%，人員大量流向大醫院。基層醫療機構存在“用人難，留人難”的情況，主要原因是基層醫療機構待遇水平低，無法吸引領域內的優秀人才。

2.4 全科醫生數量不足

國外公民基礎醫療體系之所以能良好的發揮作用，其重要原因在于有高質量的全科醫生，全科醫生成為健康“守門人”。在英國，要成為一位全科醫生至少需要9年的醫學教育、崗位培訓。截止2014年9月，英國每萬人口全科醫師數為7人，而截止2017年初，中國每萬人口全科醫師數為1.51人[8]。

2.5 收支兩條線制度導致基層活力不足

目前，我國各地基層醫療機構大多實行“收支兩條線”，限制了基層活力的發揮，員工認為干多干少一個樣，沒有動力提升醫療服務質量和本人能力，被動改革，對各項醫改政策響應力度不夠。

2.6 基本藥物制度不完善

基本藥物制度本意是為了保障群眾用藥安全、減輕群眾醫藥費用負擔，但是在實行過程中，通過調研了解到，一方面，由于制度規定，基層醫療機構只能使用目錄里的基本藥物，不能使用非基本藥物，基本藥物無法滿足基層醫療機構的所有臨床用藥；另一方面，基層反映基本藥物目錄里藥品種類不足，許多常用藥和廉價藥也經常缺貨，無法滿足患者需要。不完善的基本藥物目錄結果是只能將患者推到藥店和上級醫療機構。

3 提升基層醫療服務能力的建議

3.1 加大對基層衛生經費的投入

要進一步落實財政對基層醫療衛生機構運行的專項補助經費，完善財政對基層醫療衛生機構運行的補助政策，保障基本公共衛生服務經費，全面落實一般診療費，要充分發揮醫保支付的補償作用。

3.2 完善人才引進、培養和評價機制

提高基層醫療服務能力的關鍵是人才。加大對基層醫療機構衛生人員待遇的投入，提高基層醫療機構衛生人員的待遇，增強對優秀衛生人員的吸引力，改善基層衛生人員數量和質量不足的情況。

充分利用繼續教育、進修、縣醫院幫扶和規培等多種方式培養專業強業務強的業務骨干，然后發揮骨干的團隊領導和幫帶作用，逐步建立起一支服務能力較高的醫療團隊。

在編制、職稱晉升和業務學習上給予基層衛生人員相應優惠政策。

3.3 建立科學有效的人事薪酬激勵體制

完善激勵分配制度，允許鄉鎮衛生院等基層醫療服務機構將收入結余部分用作機構內的績效分配，合理拉開衛生人員的收入差距，體現多勞多得、優績優酬，激勵衛生人員增強服務意識和服務能力。

3.4 完善基本藥物制度

合理調整增補藥物目錄，完善基本藥物采購機制，保障藥物的供應配送，加強基層醫務人員基本藥物知識培訓，加大改變群眾用藥習慣的宣傳力度，促進基本藥物合理使用。

3.5 創新服務模式，可根據實際情況考慮開展特色專科

繼續在鄉鎮衛生院逐步推行全科醫生團隊服務，在村衛生室有序推進鄉村醫生簽約服務，鼓勵基層醫務人員開展主動服務、上門服務。

鄉鎮衛生院或社區醫療服務中心可以根據公共衛生項目的調查摸底情況，了解本地域多發病、常見病特征，開展特色專科，打造品牌。