銀離子敷料在靜注人免疫球蛋白外滲中致局部皮膚潰瘍的護(hù)理

時(shí)富枝，景 鈺，汪慧利

(鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 重癥監(jiān)護(hù)室，河南 鄭州 450018)

靜脈輸液出現(xiàn)液體滲漏是兒童輸液過(guò)程中常見的問(wèn)題。藥物外滲血管外導(dǎo)致局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、疼痛、腫脹、瘀血，重的可出現(xiàn)組織潰瘍、壞死等[1]。銀離子敷料目前廣泛臨床治療各種液體外滲、燒傷創(chuàng)面、感染傷口、糖尿病足等，均取得較好的療效[2-3]。有關(guān)靜注人免疫球蛋白(Human Immunoglobulin for Intravenous Injection，IVIG)后液體外滲導(dǎo)致皮膚潰破的處理，未見有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。我們對(duì)收治的1例IVIG外滲導(dǎo)致皮膚潰瘍患兒，采取銀離子貼外敷治療，取得滿意效果。

1 病例資料

患兒，男，2歲2月，體重12.5kg，因重癥手足口病于2017年5月6日在院重癥監(jiān)護(hù)室住院治療。給予利巴韋林注射液、甲潑尼龍琥珀酸鈉、靜注人免疫球蛋白(IVIG)等輸液治療。液體從左手背部外周靜脈留置針輸入。5月7日17:30，IVIG輸注半小時(shí)后，發(fā)現(xiàn)左手背部皮膚蒼白，伴針刺周圍皮膚腫脹。給予立即拔除留置針，抬高患肢，局部冰敷等措施，第2天局部組織腫脹消退，針刺部位中心蒼白，伴出現(xiàn)水泡，周邊皮膚轉(zhuǎn)為紫紅色，面積約0.8×1.6cm，第4天水泡破潰，局部皮膚顏色暗紅，皮損面積未繼續(xù)擴(kuò)大；1周后皮損發(fā)黑，皮損中心破潰；經(jīng)過(guò)4周的護(hù)理，患兒受損組織恢復(fù)，未出現(xiàn)感染。

2 處理方法

2.1 即時(shí)處理 發(fā)現(xiàn)局部液體外滲，立即終止IVIG輸注，并抬高患肢，給予康惠爾透明貼外用，同時(shí)給予局部冷敷。

2.2 傷口處理 1周后皮損發(fā)黑，局部皮膚破潰時(shí)，請(qǐng)創(chuàng)面修復(fù)科主任進(jìn)行會(huì)診處理。無(wú)菌生理鹽水沖洗外滲處皮膚，待干，用銀離子泡沫敷料覆蓋，外用水膠體敷料固定，每5天更換一次敷料，繼續(xù)抬高患肢，并觀察敷料滲出情況。銀離子泡沫敷料可提供濕性愈合環(huán)境，吸收滲液，溶解壞死組織，析出銀離子可控制感染，保護(hù)傷口，減輕傷口疼痛。

5天后，患兒右手背處皮膚外滲面大小為2×1cm，已形成褐色結(jié)痂，結(jié)痂周圍有黃色濃性滲液，立即請(qǐng)傷口治療師會(huì)診。生理鹽水沖洗創(chuàng)面后待干，使用無(wú)菌刀片井字劃痕褐色壞死組織，傷口處填充水凝膠進(jìn)行自溶清創(chuàng)，再使用泡沫敷料覆蓋，外用水膠體敷料固定，每7天更換一次敷料。劃痕目的是使水凝膠更充分滲入到壞死組織進(jìn)行自溶，水凝膠能水合傷口壞死組織，啟動(dòng)自體清創(chuàng)，不粘連傷口，減輕疼痛，泡沫敷料不僅提供密閉、濕性愈合環(huán)境，還能吸收滲液。

2.3 后續(xù)護(hù)理 早期由于炎癥反應(yīng)傷口滲液較多，每隔1～2d換藥1次；后期由于炎性滲出的減少以及銀離子敷料強(qiáng)大的液體滲液吸收能力，每周更換1次敷料；每次換藥前，均用溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，并清除皮損面上的壞死組織，忌用碘酒、酒精、過(guò)氧化氫液等局部消毒；在滲液第1周左右，皮損中心破潰，皮損暗紅色，面積約0.7×1.5cm；第2周局部潰瘍面積明顯縮小，約0.5×0.8cm，局部可見少量紅色肉芽組織，潰瘍面的滲出液量少；第3周，局部滲液量少，潰瘍基本愈合；在第4周，患兒潰瘍愈合，無(wú)明顯瘢痕及色素沉著。

2.4 其他 做好醫(yī)患溝通，增加護(hù)患雙方信任度，避免家屬在不知患兒皮膚損傷的情況下要求出院，從而引起對(duì)治療過(guò)程及對(duì)科室的不滿和不信任，引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛；發(fā)現(xiàn)液體滲漏后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，及時(shí)與患兒家屬做詳細(xì)解釋，與家屬溝通時(shí)措辭得當(dāng)，語(yǔ)言委婉，爭(zhēng)取得到家長(zhǎng)的理解并配合后續(xù)的治療護(hù)理工作。

3 討論

靜脈輸液出現(xiàn)液體滲漏是兒童輸液過(guò)程中常見的問(wèn)題，其產(chǎn)生的主要原因有穿刺部位和穿刺手法選擇不當(dāng)、輸液過(guò)程中患兒過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致針頭移動(dòng)或滑脫、藥物對(duì)血管的刺激導(dǎo)致血管痙攣等[4]。資料顯示, 正常情況下輸液外滲發(fā)生率為0.3%[5]。兒童由于血管細(xì)、壁薄，加上其容易活動(dòng)、哭鬧等因素，輸液外滲率更是高達(dá) 2.3%-6.3%[4-5]。液體外滲后因藥物本身滲透壓大、刺激性強(qiáng)、收縮血管等因素，液體滲漏后導(dǎo)致局部皮膚組織出現(xiàn)紅腫、灼痛甚至形成皮膚潰瘍，更嚴(yán)重者可造成局部感染、組織變性壞死、敗血癥等[4, 6]。藥物外滲后妥善處理對(duì)于減輕患兒痛苦、減少并發(fā)癥、減少護(hù)患矛盾尤其重要。

本例患兒發(fā)生液體滲漏時(shí)，所輸注液體為靜注人免疫球蛋白。該藥物是富含蛋白成分的高滲性藥液，緩慢輸注時(shí)對(duì)血管壁及血管內(nèi)皮細(xì)胞刺激性較小，當(dāng)滲漏至血管外皮膚組織，可引起組織細(xì)胞釋放組織胺等炎性介質(zhì)，引起局部組織疼痛，組織水腫，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，且不易短時(shí)間恢復(fù)，滲出較多時(shí)甚至能夠引起局部組織壞死[7]

拜爾坦銀離子輔料是由羧甲基纖維素和納米銀離子結(jié)合而成的新型醫(yī)用敷料。銀離子敷料中含有納米銀離子可結(jié)合細(xì)菌體中蛋白酶上的巰基，干擾細(xì)菌微生物體DNA的合成，產(chǎn)生高效的抗菌作用[8]；同時(shí)銀離子敷料可封閉細(xì)菌，在敷料中間形成一種具有抗菌性能的屏障，從而有效阻擋病原微生物的侵入。傷口滲出液里含有的大量炎癥因子、蛋白酶和自由基等均可延緩傷口的愈合速度。銀離子敷料含有親水纖維,具有強(qiáng)大的液體吸附功能，及時(shí)吸收潰瘍處的炎性滲出液，使傷口周圍正常皮膚及愈合中的創(chuàng)面免受創(chuàng)面炎性分泌物的浸蝕，從而有效地促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合[9]。皮膚損傷后局部氧的供給不足、需求增加，使得局部組織處于缺氧狀態(tài)，銀離子敷料能在皮膚表面形成低氧張力，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善局部氧供，加速炎癥消退[10]。局部濕潤(rùn)環(huán)境是創(chuàng)面肉芽形成和上皮增生的必要條件，同時(shí)還可有助于各種生長(zhǎng)因子對(duì)傷口內(nèi)組織細(xì)胞的修復(fù)，銀離子敷料濕性愈合理論治療局部皮膚潰瘍性疾病，如液體外滲后組織損傷、燒傷創(chuàng)面愈合等均取得較好的療效[11-12]。

本次我們采用生理鹽水清創(chuàng)后銀離子敷料敷治療IVIG外滲引起的皮膚潰瘍，患兒在4周內(nèi)創(chuàng)口痊愈，局部無(wú)疤痕及色素沉著，且此法簡(jiǎn)便，節(jié)約護(hù)理時(shí)間，減輕護(hù)理人員工作量，易于掌握和推廣使用。

參考文獻(xiàn)：

[1] 宋秀峰. 兒童輸液發(fā)生液體滲漏原因分析與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2006,12(7):675-676.

[2] 郭春蘭, 鄧紅艷, 賀莉, 等. 銀離子藻酸鹽抗菌敷料治療延遲愈合傷口的療效[J].廣東醫(yī)學(xué),2014,52(8):1296-1298.

[3] 陳蔚. 銀離子敷料在糖尿病足感染傷口中的應(yīng)用[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2008,14(10):1178-1179.

[4] 于海洪, 馮玉玲, 趙霎雯. 靜脈輸液外滲的原因及護(hù)理體會(huì)[J].山東醫(yī)藥,2011,51(37):117.

[5] 毛惠娜, 劉雪琴. 靜脈輸液滲出的發(fā)生率調(diào)查與分析[J].中國(guó)護(hù)理管理,2010,10(12):71-73.

[6] 王利, 黨少農(nóng), 張小玲, 等. 重癥患者輸液外滲致皮膚損傷16例臨床分析[J].中國(guó)皮膚性病學(xué)雜志,2015,27(10):1038-1039，1042.

[7] 張玲, 周偉, 蹤靜婷. 濕性愈合療法用于1例新生兒足背部丙球外滲致組織損傷的護(hù)理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,32(27):4213.

[8] 陳小芬, 林白浪, 符小玲, 等. 慢性傷口感染病原菌分布與銀離子抗菌敷料應(yīng)用的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(5):1086-1088.

[9] 王紅磊, 張汝贊, 楊月婷, 等. 藻酸鹽銀離子預(yù)防腫瘤患者經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管部位感染的臨床研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2016,26(7):1666-1667,1670.

[10] 劉韜, 徐海棟. 銀離子敷料促慢性創(chuàng)面愈合效應(yīng)[J].中國(guó)組織工程研究,2013,17(42):7494-7500.

[11] 李梅, 周瓏, 張鶴. 銀離子敷料在普外科換藥中的應(yīng)用研究及進(jìn)展[J].臨床普外科電子雜志,2014,2(1):45-47,57.

[12] 朱榴燕.銀離子敷料用于皮膚潰瘍的護(hù)理研究進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2015,30(12):1079-1081.