逆行指動脈穿支蒂皮瓣切取后動脈供血障礙分析與補救方法

鐘宏星，王道明，柯建華，曾榮銘，林磊，張松林，洪朝浮，林樂發，葉永同

（福建中醫藥大學附屬晉江市中醫院 手足外科，福建 晉江 362200）

以指動脈皮穿支為動脈供血的手指近節逆行皮瓣[1，2]因手術切取簡單，成功率高，皮瓣組織相近，外觀好，成為修復指中、末節缺損傷的一個重要術式。因皮瓣設計或操作因素，存在切取失敗可能。2010年12月-2016年9月，我科對17例指末節損傷行逆行指動脈穿支蒂皮瓣修復，術中切取即發現動脈供血障礙，經積極處理取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男6例，女11例；壓砸傷10例，絞傷3例，熱壓傷4例；傷指在示、中、環、小指，均為末節缺損傷。皮瓣設計在手指近節側方或偏指背側，以指側固有動脈在中節指背側穿支為蒂部動脈供血，術中皮瓣切取后發現皮瓣遠端供血不明顯。

1.2 手術方法

先將皮瓣放回原位，在蒂部組織表面滴1%利多卡因液，升高室溫，觀察15 min以上，皮瓣張力低，遠端無明顯滲血，無明顯毛細血管反應，判定動脈供血障礙。

在顯微鏡下分離并標記進入皮瓣蒂部的淺靜脈及皮瓣邊緣的淺靜脈，將進入皮瓣的淺靜脈與指動脈在皮瓣蒂部以遠做端端或端側吻合，或將傷指創面內小動脈與皮瓣邊緣淺靜脈吻合，達到動-靜脈轉流的目的來改善皮瓣血運。

2 結果

本組17例，9例術后皮瓣膚色紅潤，Ⅰ期成活；6例術后第2天皮瓣暗紅，有水皰形成，5～7 d后皮瓣轉紅潤；2例術后第2天皮瓣淡紫，1周后皮瓣部分壞死，局部換藥后創面愈合。

3 討論

3.1 逆行指動脈穿支蒂皮瓣切取后動脈供血障礙原因分析

逆行指動脈穿支蒂皮瓣的解剖學基礎：指動脈在近、中節均有2～4支明確的背側皮穿支，皮支進入筋膜層通過分出上行支和下行支，不同節段指動脈背側皮支在指背外側緣交互吻合，在指背外側緣形成一條營養血管鏈[3]。術者在皮瓣切取時，有可能發生動脈供血障礙[4]，原因分析：⑴對患指的傷情判斷不準確，在血管蒂周圍可見組織瘀血，存在穿支血管挫傷；⑵解剖不熟悉，蒂部無確切的穿支供血；⑶雖然蒂部有明確穿支血管，但為減輕蒂部的扭轉效應，攜帶較窄的筋膜蒂，但并非每個指動脈背側皮支血管鏈都發育良好，因此理論上不能保證每例患者均能采用本術式[5]，也是造成皮瓣供血障礙的主要原因；⑷術者操作粗暴，皮瓣蒂部牽拉造成細小血管痙攣或損傷。

3.2 預防皮瓣切取后動脈供血障礙的措施

⑴術前詳細檢查患指損傷情況，包括皮支穿出點、血管蒂部及皮瓣設計部位挫傷情況，特別是皮支穿出點附近皮膚，如有挫傷就應考慮皮穿支損傷或蒂部血管鏈受傷；⑵熟悉指動脈背側穿支顯微解剖，將在近、中節指骨的近中1/3和中遠1/3處發出的較為粗大和恒定的指背皮支[6]顯露，并確定進入皮瓣蒂部；⑶皮瓣蒂部切取約5 mm寬的筋膜，有利于皮瓣的靜脈回流和保護背側支血管[7]；⑷在切斷進入皮瓣的指動脈背側皮支之前，必須用血管夾阻斷皮支觀察皮瓣血供可靠后再切斷結扎，如有損傷等導致血供障礙時，應改為指動脈皮瓣；⑸術中精細操作，不僅避免穿支和筋膜血管鏈的損傷，還減少對血管蒂的牽拉，避免小血管痙攣[8,9]。

3.3 發生動脈供血障礙的處理方法

皮瓣切取后，將皮瓣放置原位，經抗痙攣、升高室溫、皮瓣邊緣止血等處理，觀察15 min以上，皮瓣仍膚色蒼白、張力低，皮瓣遠端無明顯滲血，可判定動脈供血障礙。我們采取以下方法處理：⑴尋及進入皮瓣蒂部的淺靜脈，在皮瓣蒂部以遠與同側指動脈做端端或端側吻合；⑵在顯微鏡下對患指創區清創，找出斷端噴血情況良好的位置及合適的小動脈，與皮瓣側緣淺靜脈吻合，二者均可達到動-靜脈轉流的目的來增加皮瓣動脈供血。

指動脈穿支蒂皮瓣在切取后，會因各種原因出現動脈供血障礙，術者積極地做出處理，可以確保皮瓣成活，避免手術失敗。

[1]王道明，柯建華，林樂發，等.指動脈背側支逆行島狀皮瓣修復手指中、末節軟組織缺損傷[J].實用手外科雜志，2012，26(4)：311-313.

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