髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面的療效分析

李永軍，梁炳生，陳魁勝，崔爽爽，古云芝，劉剛，石娜

（1.陽泉市第三人民醫院 手外科，山西 陽泉 045000；2.山西醫科大學第二醫院，山西 太原 030001）

在臨床工作中，有許多手外傷患者需采用皮瓣來修復創面。游離皮瓣，特別是穿支皮瓣的出現，使臨床醫生可以切取大小合適、厚薄適宜、質地良好的皮瓣，效果好，但是手術復雜，操作難度大，在基層醫院不容易推廣[1，2]。手和前臂島狀皮瓣，皮瓣質地好，成活率高，但是對手部特別是前臂的破壞大，影響外觀、功能[3]。傳統帶蒂皮瓣，特別是髂腹股溝區皮瓣，由于其具有供區隱蔽、可切取的皮量大、可直接縫合供區傷口等優點，在臨床經常被采用[4]。但傳統的髂腹股溝區皮瓣臃腫、手與腹壁連接時間長、體位不舒適，影響其臨床應用。真皮下血管網皮瓣的出現，使髂腹股溝區皮瓣重新受到重視[5-7]。本組總結了2002年8月-2016年2月采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復的手部創面187例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共187例，男112例，女75例；年齡19～65歲，平均35.5歲。全部創面均為外傷所致，其中急診修復124例，擇期修復63例。皮膚缺損區：指腹或指端62例，手指掌側或背側41例，手掌31例，手背28例，虎口12例，拇、手指脫套傷13例。皮瓣切取面積為2 cm×3 cm～8 cm×20 cm。隨訪時間為6個月～10年，平均14.7個月。

1.2 手術方法

⑴受區準備：對急診患者，行手部皮膚缺損區徹底清創，剪除挫滅失活的組織后，以碘伏鹽水及生理鹽水反復沖洗傷口。擇期病例行瘢痕切除、徹底松解周圍組織。若同時伴有深部組織如骨與關節、肌腱、肌肉、神經、血管的損傷或缺損，根據病情行Ⅰ期或Ⅱ期修復。按照受區皮膚缺損形狀與面積剪取布樣備用。⑵皮瓣切取：根據皮膚缺損區的形狀和面積，在同側或對側髂腹股溝區設計真皮下血管網皮瓣。皮瓣以腹股溝處股動脈搏動點為旋轉點，以髂前上棘與股動脈搏動點的連線為軸心線，在脂肪層掀起皮瓣后，將皮瓣修薄成帶真皮下血管網皮瓣。小面積創面采用隨意皮瓣修復，皮瓣長寬比例為2～3:1；大面積創面采用含旋髂淺動脈的軸型皮瓣修復。皮瓣的長度為創面長度再加5～7 cm，寬度為創面的寬度再加2 cm。供區傷口直接縫合，皮瓣蒂部卷成管狀，修剪皮瓣遠側2/3部分的皮下脂肪組織，直至真皮下保留2～3 mm厚的脂肪層，并保護好皮瓣的真皮下血管網和蒂部軸型血管。皮瓣修剪成合適大小和形狀后備用。⑶修復創面：將手旋前位置于下腹壁，用皮瓣覆蓋創面，調整好皮瓣張力，全層間斷縫合閉合傷口。將患肢與軀干固定妥當，避免皮瓣蒂部折疊、扭曲或撕脫。

1.3 術后處理

術后給予抗生素和甘露醇等藥物治療，妥善固定手與腹壁，觀察皮瓣血運，腋窩和手與腹壁之間、皮瓣蒂部與腹壁之間用紗布隔開，及時清理局部的汗漬、血漬，保持局部干燥。根據病情，于2～3周內行斷蒂手術，同時修整皮瓣，使皮瓣厚薄、大小、形狀合適。腹壁傷口修整后直接縫合。

1.4 功能鍛煉

于皮瓣修復術1周后，活動上肢和手指。皮瓣斷蒂后，上舉、外展活動肩關節，屈伸肘關節、腕關節和手指關節。

2 結果

術后187塊皮瓣中，11塊(11/187，占5.9%)發生感染；8塊(8/187，占4.3%)發生部分壞死；13塊(13/187，占7.0%)因皮瓣臃腫需再次手術修整；1塊（1/187,占0.05%）術后撕脫，重新給予縫合后成活。患者對修復后的手部外形滿意，暫時性的關節僵硬經一段時間的功能練習后，均恢復正常。

3 討論

髂腹股溝區皮瓣最早在1973年由Daniel和楊東岳、顧玉東相繼完成游離移植。由于該皮瓣存在營養血管變異大、口徑小、血管蒂短、脂肪多等缺點，逐漸棄用。但作為軸型交叉皮瓣在修復手及前臂大面積皮膚缺損時仍被應用。但由于其皮瓣臃腫、手與腹壁連接時間長，應用時受到限制[8,9]。隨著真皮下血管網皮瓣概念的提出，人們認識到可以把傳統的髂腹股溝皮瓣修薄成真皮下血管網皮瓣，不僅使外觀質地更滿意，而且斷蒂時間明顯縮短，減輕了患者的痛苦，減少了關節僵硬風險。由此髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣逐漸被大家重視[5-7]。

真皮下血管網皮瓣的成活機理是在遠離蒂的皮瓣部分將大部分脂肪組織剪除，使皮瓣的真皮下血管網與手部創面緊密相貼，能夠快速重建血運，所以可以早期斷蒂[6，7]。傳統的髂腹股溝皮瓣斷蒂時間為4～6周，較長時間的手腹固定限制了其臨床應用。采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面，可以在術后2～3周內斷蒂，術后一周即可下地活動。這個臥床時間與島狀皮瓣接近，甚至短于游離皮瓣臥床時間。且手術難度和手術風險明顯低于后者。

傳統的髂腹股溝皮瓣往往比較臃腫，需要至少兩次以上手術，才能把皮瓣修整滿意。手術次數多，醫療費用自然高。采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面，皮瓣厚薄適宜，在第一次手術即可把皮瓣的大部分修薄，在斷蒂手術的同時修整距離蒂部較近的皮瓣部分，一般不需要再次手術整形。這不僅減少了手術次數，也節省了醫療費用，減輕了患者的痛苦[7,10]。

另外，從對供區的破壞來看，游離皮瓣、島狀皮瓣等術式對手、前臂、足部等供區的破壞不僅影響美觀，甚至影響功能。但是髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣切取后，供區一般都能直接閉合，僅留線狀瘢痕，如果采用美容縫合法，精密縫合，腹壁瘢痕基本不影響功能和外觀。對于肥胖的患者，采用此手術，不僅能修復手部外形與功能，還能將腹壁脂肪去掉，達到美容的效果，應該是一舉兩得的好事[3]。

采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面也有一些缺點。采用該皮瓣修復手部創面，由于缺乏知名血管，術后皮瓣皮膚溫度低，特別是寒冷的冬天，患者有畏寒等缺點。另外，皮瓣不帶感覺神經，修復手指指腹后，感覺不靈敏，遲鈍，甚至早期缺乏保護性感覺，出現皮膚破潰、燙傷等。用該皮瓣修復手背、尤其是指背側皮膚后，仍顯得臃腫，可能需要修薄整形或反取皮植皮，修復指端缺損時，有造成殘甲畸形的可能[10]。在采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面時，手與腹壁相連固定，稍有不慎可能導致皮瓣蒂部折疊、扭轉、撕拉甚至撕脫。術后需要經常觀察皮瓣血運，調整手和上肢的位置，但是與游離皮瓣的術后護理相比，本術式護理難度較小，如發現皮瓣血運障礙，需要及時調整手的位置和姿勢，或拆除部分縫合線，減輕局部張力，大部分皮瓣血運障礙可以糾正。患者體位仍不舒服，需給患者解釋清楚，減輕恐懼和緊張心情，才能提高療效。

總之，采用髂腹股溝區真皮下血管網皮瓣修復手部創面，手術操作簡單，風險較小，適應證廣，外觀功能均較好，患者滿意度高，同時也可減少醫療費用，節省寶貴的醫療資源，具有很好的現實意義，適宜在基層醫院推廣應用。

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