CT 三維重建技術聯合腹腔鏡手術診治宮內節育器異位分析

李 濤 胡東梅

安徽省阜陽市第二人民醫院(236015)

我國60%的女性選擇使用宮內節育器( IUD) 避孕［1］。IUD 異位是較為嚴重的并發癥，可導致膀胱穿孔，絞窄性腸梗阻等［2］。雖然IUD 異位臨床發生率不高( 0．4‰～1．3‰)［3］，但對婦女造成的影響較重。準確找到并利用微創手術取出IUD 是治療IUD 異位的關鍵，然而臨床異位類型復雜，為診斷和治療帶來一定難度［4］，本院采用CT 三維重建技術聯合腹腔鏡手術在IUD 異位的診斷和治療中取得了滿意的效果，現總結分析。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性收集2012 年6 月—2017 年10 月本院婦產科收治的IUD 異位臨床資料。納入標準: 腹部B超或X 線片檢查確認IUD 異位，并經本院臨床婦科醫師確診;IUD 異位于盆腹腔;婦女知情同意;依從性良好。排除標準:合并嚴重的內臟疾病;肝腎功能不全;出血性疾病;腹腔手術禁忌;不配合治療。

1．2 CT 掃描及三維重建

掃描前為保證成像質量，指導婦女反復進行屏氣練習。儀器為SIEMENS 128 層螺旋CT，參數設置:管電流120 mAs、管電壓80 kV、矩陣512×512、薄層重建層厚5 mm 或2．5mm、探測器準直為0．5mm×64，球管旋轉速度0．5 s/周、8 層/轉。受檢者平躺，常規平掃，掃描范圍第三腰椎下緣至股關節下緣，自膈頂至恥骨聯合下方;后行動態CT 增強掃描，掃描參數:管電流120 mAs、管電壓120 kV，注射對比劑前囑受檢者屏氣30s，高壓注射器經肘靜脈5ml/s 速度注入碘普羅胺(370mgI/ml) 50ml，延遲掃描時間3s，掃描時間每圈1s，在30s 完成掃描，分別掃描得動脈期和門脈期圖像。采集圖像傳至后臺工作站行多平面重組( MPR)，最大密度投影( MIP) ，容積再現( VR) 處理。審片由2 位高年資影像醫師與2 位婦科醫師共同討論。

1．3 腹腔鏡手術

術前完善各項影像學及實驗室檢查，在月經干凈后3～7d 進行手術。婦女取平臥位，行氣管插管全麻，德國STOZE 腹腔鏡，建立氣腹，CO2壓力13 ～15 mmHg，于臍孔處置入腹腔鏡，在髂前上棘4cm 處以及下腹兩側建立第2、第3 穿刺點，進腹探查，術中避免周圍組織損傷。異位于子宮前壁的IUD 可直接抽取出，粘連包裹于大網膜的IUD 先分離粘連，必要時切除部分大網膜，若IUD 損傷腸管或其他臟器損請相關科室醫生協助手術修補損傷。異位IUD 形成炎性包裹或出現膿液，生理鹽水徹底沖洗后應用抗生預防感染。IUD 穿出子宮漿膜層完全異位于腹腔且被包裹先行分離，分離困難轉開腹術。IUD 穿入直腸，請胃腸外科會診行腸粘連分解術+腸修補術。IUD 穿出子宮前壁漿膜層損傷膀胱，請泌尿外科會診，修補膀胱，術后保留尿管。通過腹腔鏡確定IUD 與周圍臟器的關系取出異物后，可吸收腸線8 字縫合。術后嚴密監控生命體征、止血及麻醉蘇醒處理，術后拍攝X 線片確定是否有IUD 殘留。

1．4 觀察指標及評價標準

觀察IUD 異位CT 診斷正確率、取出率。

2 結果

2．1 納入對象一般臨床情況

共納入26 例，中位年齡31．3 歲( 21～59 歲) ，絕經8 例;IUD 放置中位時間8．93 年( 3 ～19 年) 。臨床表現:陰道不規則流血13 例、腰骶疼痛20 例、下腹脹痛24 例、月經紊亂15 例，入院前超聲檢查均未發現宮腔內IUD 回聲。

2．2 IUD 異位診斷及取出情況

本組26 例IUD 異位均經手術取出。其中6 例異位于子宮，3 例在子宮漿膜層見部分IUD，剪開漿膜層、分離鉗鉗夾、剪刀剪斷IUD 拉直取出，3 例嵌頓于子宮前壁直接取出;5 例位于子宮直腸凹，與周圍組織無粘連，分離后直接取出;2 例位于卵巢，與卵巢粘連，分離后取出;6 例位于闊韌帶，分離粘連后取出; 3 例位于膀胱，于粘連疏松處分離部分IUD，分離鉗鉗夾，剪刀剪斷后拉直取出;4 例位于附件與后腹膜間，完全異位于腹腔且被包裹，2 例分離困難轉開腹術，2 例腹腔鏡取出。CT 三維重建術前除異位于膀胱、異位于附件與后腹膜間各1 例未診斷出外，余24 例被診斷，CT 診斷正確率92．3%( 24/26) ，診斷出的24 例均經腹腔鏡手術取出，診斷聯合腹腔鏡手術取出成功率100%( 24/24) 。

2．3 IUD 取出后癥狀改善情況

所有病例經腹腔鏡取出異位IUD 后，陰道不規則流血、腰骶疼痛、下腹脹痛、月經紊亂均顯著改善。

3 討論

IUD 異位于子宮內或子宮外，形態可完整或變形，可斷裂或嵌頓。異位原因有［5-6］:①哺乳期，人工流產后或產后過早放置IUD;②IUD 放置時間過長，絕經后子宮肌層萎縮、IUD 易變形、斷裂損傷; ③特殊形態，如“T”形環橫壁尖銳、質硬，易穿透肌壁造成異位、嵌頓;④帶器妊娠，子宮內膜炎癥、畸形子宮等;⑤IUD 大小或形狀與子宮不匹配等。

CT 三維重建利用高速滑環技術一次性采集檢查范圍內全部容積數據，高分辨率成像可清晰展示病變部位，三維成像技術可實現任意軸旋轉、切割，獲得最佳病變暴露和最佳診斷視角［7-8］。CT 三維重建檢查在異位IUD 的定性、定位診斷上具有較高的靈敏度和準確性［9-11］，為臨床提供所需精確、直觀圖片以及手術方案的選擇提供可靠依據。普通超聲圖像無法立體顯示IUD 在盆腹腔中的位置，但三維超聲不僅圖像直觀，其優勢為探測聲束同等深度平面的超聲圖像，進行任意切面圖像顯示，多角度顯示，可獲取良好空間關系圖像，有助于判斷IUD 的完整性。可清晰直觀顯示三維冠狀面。X 線平片雖能顯示IUD，但不能精確定位和顯示腹腔內情況，超聲及X 線平片都存在漏診及誤診的可能。而術中CT 三維重建檢查可根據圖像所示位置重點探查，效果優于超聲及X 線平片檢查。

本研究26 例IUD 異位者均于術前行三維CT 重建，通過了解IUD 類型及異位位置，為手術方案選擇提供了依據，其中24 例IUD 異位位置與術后證實符合，符合率達92．3%。說明術前CT 三維重建提供的IUD 異位位置準確度較高。其中1 例異位于膀胱和1例異位于附件與后腹膜間，CT 三維重建未檢測到，分析認為可能與IUD 異位位置有關。

腹腔鏡技術不僅是主要的外科治療手段，對IUD 異位的診斷也具有較高的臨床價值［12-13］。術中腹腔鏡進腹探查，可對異位IUD 位置、周圍組織損傷情況進行二次診斷，并根據異位情況和毗鄰組織關系，做出合適的IUD 取出方案，若懷疑IUD 穿入臨近臟器，可進一步行膀胱鏡、直腸鏡、乙狀結腸鏡檢查。如完全嵌頓于宮壁或異位于子宮外的IUD，應當及時了解IUD 是否穿入鄰近組織，進一步腔鏡檢查，及時發現損傷組織和器官，避免取出異位IUD過程中損傷周圍組織，延誤病情［14-15］。本研究26例均順利完成腹腔鏡手術，術中2 例位于附件與后腹膜間的IUD 完全腹膜被包裹，分離困難轉開腹術，手術均順利完成。

綜上，CT 三維重建技術對異位IUD 診斷正確率較高，可為手術提供可靠的參考依據。腹腔鏡在異位IUD 取出術中效果顯著，成功率高，術前CT 三維重建聯合腹腔鏡取出更加安全、準確。然而其缺點為CT三維重建費用相對較高，對圖像CT 閾值要求高，無法融合三期數據，尚無法同時顯示占位、血管與臟器形態和位置關系，對手術規劃能力有一定的局限性。仍需進一步改進，以期提高手術成功率。