輸卵管間質部妊娠與宮角妊娠的鑒別診斷

輸卵管間質部妊娠與宮角妊娠的鑒別診斷

【摘要】輸卵管間質部妊娠是相對更容易發生破裂內出血的異位妊娠，需要及時診治。而術前很難明確診斷，且容易與宮角妊娠發生混淆，有時可能造成手術路徑的選擇失誤。

【關鍵詞】輸卵管間質部妊娠；宮角妊娠

病例1患者王某，34歲，因“胚胎停育清宮術后3月，腹痛1天”急診入院。

患者適齡婚育，G3P1，2007年外院行剖宮產術。2015年10月因“胚胎停育”在外院行清宮術，清宮組織未送病理檢查，術后未復查β-HCG。自訴復查B超未見異常，清宮后無性生活。患者于2015年11月月經來潮，末次月經為2015年12月28日。末次月經來潮后持續陰道少量出血至2016年1月20日，同時伴有輕微腹痛。2016年1月31日出現劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐，自行緩解。2016年2月1日當地醫院檢查β-HCG>10 000 U/L，B超示子宮左側壁近宮角處不均質實性包塊3.4 cm×3.1 cm。2016年2月2日無明顯誘因出現左下腹疼痛，伴少量陰道出血至我院急診。

2016年2月2日我院查β-HCG 21 463.5 U/L。陰道B超示子宮6.4 cm×5.7 cm×5.3 cm，內膜厚約0.7 cm，肌層回聲尚均；左側宮角可見中高回聲，大小2.5 cm×2.3 cm，內見少許無回聲；彩色多普勒血流成像(CDFI)：周邊可見條狀血流。左側卵巢3.0 cm×1.4 cm，右側卵巢3.1 cm×1.6 cm，雙側附件區未見明確囊實性包塊。盆腔未見明顯游離液性暗區。

術中情況：先在超聲引導下試圖行清宮術，但妊娠組織偏左側宮腔外，吸引器可觸及妊娠組織下緣，但不能吸出，后改行腹腔鏡探查。腹腔鏡下探查可見左側輸卵間質部明顯外突，表面可見豐富的血管(圖1)；右側附件及左側卵巢均未見異常。單極電刀在表面橫行切開，可見出血活躍。吸引器分離后可見較多的妊娠組織，分次將妊娠組織取出，大小約為3 cm×3 cm，未見胎芽。出血活躍處雙極電凝止血，后用1-0可吸收線縫合子宮創面。同時行左側卵管切除術。

術后病理：可見絨毛組織。

左側輸卵管間質部明顯外突，表面可見豐富的血管圖1　輸卵管間質部妊娠腹腔鏡下所見

病例2患者周某，34歲。因“停經42天，下腹痛伴惡心嘔吐3小時”急診就診我院。

患者平素月經規律，4 d/28～30 d，末次月經2015年12月28日。患者于2016年2月8日中午12點左右，進餐過程中突發下腹劇烈疼痛，臍周明顯，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、頭暈，無明顯心慌，無陰道流血，無肛門墜脹感。因腹痛不緩解于13：43 pm至我院急診，測血壓為87/60 mmHg，心率109次/min。體查提示肌緊張明顯，伴有全腹壓痛及反跳痛，宮頸舉痛明顯。接診后立即做全套術前化驗，并給以膀胱灌注后進行超聲檢查。于14：53 pm完成盆腹腔B超，提示：子宮7.0 cm×5.5 cm×5.0 cm，內膜厚約0.7 cm；子宮后方及左側周圍混合回聲包塊9.7 cm×5.5 cm×4.4 cm，右卵巢囊腫2.6 cm×2.0 cm，盆腔積液3.4 cm，腹腔積液6.4 cm。此時患者腹痛癥狀加重，復測血壓降至73/55 mmHg，于15：15 pm轉入搶救室。術前化驗血HGB為110 g/L，血β-HCG為27 261.2 U/L。15：30 pm行腹部穿刺抽出不凝血。考慮“腹腔內出血，失血性休克，異位妊娠破裂出血”可能性大。因有出血性休克，于16：00 pm給以股靜脈置管并用多巴胺維持血壓。完善術前準備后于16：30 pm急診行腹腔鏡探查術。麻醉后復查末梢血血常規提示HGB為54 g/L。

術中見子宮直腸窩、肝周、脾周大量游離積血，大網膜表面、腸間隙有大量的血塊。連接CELL SAVER，吸引器盡量吸凈盆腹腔積血。可見右側輸卵管間質部稍膨隆，顏色為紫藍色，表面破裂，有新鮮活躍出血，破口處可見絨毛組織。將病灶部分切開擴大，將絨毛組織完整取出，可見新鮮絨毛組織約為2 cm×2 cm，雙極電凝出血點，并切除右側輸卵管。1-0可吸收線縫合子宮創面。術中盆腹腔積血量約為2 500 ml，血塊約為500 ml。CELL SAVER洗出紅細胞為1 050 ml。術中輸血RBC 4 U，血漿400 ml。術后第2天(2月10日)復查血紅蛋白為95 g/L。

病例警示

一、輸卵管間質部妊娠是相對少見的輸卵管妊娠類型，但由于局部肌層血供豐富，一旦破裂可致短期內大量出血，繼而出現失血性休克而危及生命，更需要及時救治。

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥之一。根據受精卵著床的部位不同，分為輸卵管妊娠、宮頸妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠等，其中以輸卵管妊娠最常見，約占90%～95%。輸卵管妊娠多發生在壺腹部(75%～80%)，其次為峽部，傘部及間質部少見。輸卵管間質部妊娠約占輸卵管妊娠的2%～3%，死亡率約占2%～2.5%，但占所有異位妊娠相關死亡的20%[1-2]。

腹腔內出血是婦產科急診探查的絕對指征，而造成腹腔內出血最常見的原因就是異位妊娠，婦產科急診醫師應時刻保持高度警惕性。而病情進展，尤其是失血迅猛的跡象，也提示相應特殊部位異位妊娠的可能，需要提前做好人員和設備的準備，如手術人員應具備腔鏡下熟練縫合的技術；麻醉醫師應具備休克狀態下全麻誘導的經驗以及自體血回輸的設備等。有備則無患，無備則多難！

二、輸卵管間質妊娠與宮角妊娠的鑒別要點[3-5]

宮角妊娠是指胚胎種植于宮腔的側上方，而輸卵管間質部妊娠是指胚胎種植于輸卵管走行于宮角肌層內的近端部位。兩者雖然在語義學上有所區別，但臨床中常很難鑒別。

英文文獻中“cornual pregnancy”和“interstitial pregnancy”經常是通用或可互換的，讀者也很難分辨具體部位。而大多數情況下，兩者的處理原則差別不大，如果出現破裂內出血，都需要急診探查。但如本文描述的例1，由于對兩者鑒別診斷的不充分，可能導致手術路徑的選擇上出現偏差。而事實上，缺乏絕對可靠的鑒別手段，二維超聲準確率低，三維超聲或核磁共振可有幫助，但在急診處理中資源受限(表1)。

表1　輸卵管間質部妊娠與宮角妊娠的鑒別要點

圖2　輸卵管間質部妊娠在矢狀斜位的“間質線征”[4]

綜上所述，盡管兩種部位的妊娠較難鑒別，我們還是需要有意識對具體病例進行盡可能的分辨和詳盡描述，以免造成對宮角妊娠的過度處理或是經宮腔干預輸卵管間質部妊娠而走彎路。

【參考文獻】

[1]Molinaro T，Barnhart K. Ectopic pregnancies in unusual locations[J]. Semin Reprod Med，2007，25：123-130.

[2]Tang A，Baartz D，Khoo S. A medical management of interstitial ectopic pregnancy：a 5-year clinical study[J]. Aust N Z J Obstet Gynecol，2006，46：107-111.

[3]Sargin MA，Tug N，Ayas S，et al. Is interstitial pregnancy clinically different from corneal pregnancy? A case report[J]. J Clin Diagn Res，2015，9：QD05-6.

[4]Malinowski A，Bates SK. Semantics and pitfalls in the diagnosis of corneal/interstitial pregnancy[J]. Fertil Steril.，2006，86：1764.e11-4.

[5]蔡晶，楊菁，李潔，等. 宮內外同時妊娠合并右側宮角妊娠破裂一例并文獻復習[J]. 中華臨床醫師雜志(電子版)2013，7：6143-6145.

(病例整理：北京協和醫院婦產科鄧姍)

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.013

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