夫精人工授精影響因素分析

李穎，王慧春，劉慧文，習艷霞，張慶

(北京市海淀區婦幼保健院生殖中心，北京　100080)

夫精人工授精影響因素分析

李穎，王慧春*，劉慧文，習艷霞，張慶

(北京市海淀區婦幼保健院生殖中心，北京100080)

【摘要】目的分析影響夫精宮腔內人工授精(IUI)妊娠率的相關因素。方法回顧性分析2 172例不孕患者在我院行4 630個夫精IUI周期的臨床資料。比較女方年齡、不孕時間、子宮內膜厚度、授精時機、促排卵和不孕原因對妊娠率的影響。結果4 630個IUI周期共獲得534例臨床妊娠，周期妊娠率11.5%。(1)年齡≥40歲的患者IUI妊娠率為5.1%，顯著低于年齡<30歲的患者(13.3%)(P<0.05)；(2) HCG日子宮內膜厚度>7 mm的患者IUI妊娠率為12.5%，顯著高于HCG日子宮內膜≤7 mm者(8.5%)(P<0.01)；(3)自然周期IUI妊娠率顯著低于促排卵周期(9.1% vs.12.6%，P<0.01)；當排卵數為1、2和3時，IUI妊娠率分別為10.0%、15.1%和17.0%，排卵數≥2時臨床妊娠率顯著增加(P<0.01)；(4) 當排卵數為1時，授精時機即排卵前和/或排卵后授精與妊娠率無顯著相關性(P>0.05)；(5)在具有單一不孕原因的患者中，排卵障礙患者的妊娠率顯著高于單側輸卵管梗阻者(13.9% vs.7.5%，P<0.05)；(6)多因素logistic回歸分析顯示，IUI妊娠率與促排卵、HCG日子宮內膜厚度、排卵障礙和子宮內膜異位癥有關(P<0.05)。結論女方年齡、促排卵及排卵個數、HCG日子宮內膜厚度及不孕原因是影響本組不孕患者夫精IUI成功的主要因素，而不孕時間、授精時機與IUI妊娠無明顯相關。

【關鍵詞】宮腔內人工授精；年齡；促排卵；子宮內膜厚度；不孕原因

Methods： The clinical data of 4 630 intrauterine insemination cycles in 2 172 infertile patients were retrospectively analyzed. The maternal age，infertile duration，endometrial thickness，insemination time，ovulation induction and cause of infertility etc. were compared to explore the correlations between the pregnancy rate and other factors.

Results： There were 534 clinical pregnancies in 4 630 IUI cycles with a clinical pregnancy rate of 11.5% per treatment cycle. The clinical pregnancy rate was significantly higher in patients less than 30 years old compared with the patients ≥40 years old (13.3% vs. 5.1%，P<0.05). The clinical pregnancy rate of patients with endometrial thickness>7 mm on the day of HCG injection was significantly higher than that of the patients with endometrial thickness ≤7 mm (12.5% vs. 8.5%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was higher in ovulation induction cycles than that in natural cycles (12.6% vs. 9.1%，P<0.01).The clinical pregnancy rate was 10.0%，15.1% and 17.0% respectively in the patients with 1，2 and 3 dominant follicles. The clinical pregnancy rate was significantly increased when the dominant follicles were ≥2 (P<0.01).In the patients with single dominant follicle，the insemination timing and frequency was not associated with the pregnancy rate(P>0.05). The clinical pregnancy rate of the patients with ovulation dysfunction was significantly higher than that of the patients with unilateral obstruction of fallopian tube (13.9% vs. 7.5%，P<0.05). Multivariate logistic regression analysis revealed that the factors of endometrial thickness，ovulation induction and causes of infertility were associated with the pregnancy rate of IUI (P<0.05).

Conclusions： The major influence factors of success rate of insemination were maternal age，ovulation induction，numbers of dominant follicles，endometrial thickness，and infertility cause. The infertile duration and insemination timing are not associated with pregnancy rate of IUI.

(JReprodMed2016，25(6)：499-504)

宮腔內人工授精(IUI)是一項常用的輔助生殖技術，是指將精液在體外處理后以非性交的方式送入女性子宮腔內從而達到受孕目的。該技術操作簡單，創傷性小，費用低，并發癥少，因而較易被患者接受，在臨床中應用得非常廣泛。文獻報道IUI妊娠率在8%～22%之間[1]，影響成功的因素也較多[1-11]。本文回顧性分析我院生殖醫學中心4 630個IUI周期的臨床資料，分析其影響因素，以指導臨床應用。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析2007年1月至2015年10月在我院生殖醫學中心施行的IUI周期資料。患者夫妻雙方在IUI前均進行不育病因篩查，女方檢查包括輸卵管通暢性試驗、陰道超聲下排卵監測、月經周期第2～5天性激素檢查；男方禁欲3～7 d行精液檢查，且至少行2次精液檢查。

納入標準：2007年1月至2015年10月在我院施行的IUI周期；女方IUI前經子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實至少有一側輸卵管通暢；男方處理后的精液前向運動精子總數>5×106個[2-3]。

排除標準：排除其中沒有排卵而無妊娠機會的卵泡黃素化周期。

共有2 206例不孕患者施行的4 823周期IUI資料符合納入標準，其中包含193個黃素化周期。在排除黃素化周期后，本研究對2 172例不孕患者的4 630周期IUI資料進行了回顧性分析。

二、診療回顧

1.自然周期：月經規律、排卵正常的患者選擇自然周期，自月經周期第8～10天開始監測卵泡發育情況，當卵泡直徑≥18～20 mm時予HCG(珠海麗珠制藥)5 000～10 000 U 肌肉注射。

2.促排卵周期：排卵障礙、月經不規律或反復自然周期未孕者則采用促排卵方案，包括克羅米芬(CC，高特制藥，塞浦路斯)、來曲唑(LE，江蘇恒瑞醫藥)、人絕經期促性腺激素(HMG，珠海麗珠制藥)、CC+HMG和LE+HMG。CC組：月經第3～5天開始服用CC 50～100 mg/d，共5 d；LE組：月經第3～5天開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d；HMG組：月經第3～5天開始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據卵泡發育情況調整HMG用量；CC+HMG組：月經第3～5天開始服用CC 50～100 mg/d，共5 d，月經第8天或第l0天開始用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據卵泡發育情況調整HMG用量；LE+HMG組：月經第3～5天開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d，月經第8天或第10天開始應用HMG 75 U，隔日或每日肌注，根據卵泡發育情況調整HMG用量。所有的促排卵方案均為溫和刺激方案，藥物均從小劑量開始應用。例如第1周期CC劑量均為50 mg/d，如果此周期排卵數為1，則第2周期CC劑量增至100 mg/d。治療過程中，根據患者子宮內膜情況可酌情加用戊酸雌二醇或17β雌二醇以改善子宮內膜厚度。陰道超聲監測至卵泡直徑≥18～20 mm時予HCG 5 000～10 000 U 肌注；當優勢卵泡>3個時取消周期。

3.精液采集和處理：男方在IUl日采用手淫法取精，將全部精液收集在取精杯中，置于37℃的CO2培養箱里液化約30 min后，采用密度梯度離心法處理精液。

4.授精時間：陰道超聲監測排卵24 h內或注射HCG后24～36 h行IUI。IUI日未排卵者術后24 h B超檢查排卵情況，如果已排卵，可再行1次IUI。

5.授精方法：患者排空膀胱后取膀胱截石位，生理鹽水沖洗外陰，鋪無菌巾，置陰道窺器，暴露宮頸，使用含生理鹽水的棉球擦拭宮頸，用1 ml一次性注射器吸取處理后的精子混懸液并通過一次性人工授精管(Smiths Medical，墨西哥)緩慢注入宮腔內。患者術后墊高臀部，仰臥休息30 min。

6.黃體支持：所有患者均給予黃體支持，自確定排卵日開始每晚口服黃體酮膠丸(浙江愛生藥業)200 mg共12 d。

7.臨床妊娠判定：IUI后第14天通過尿妊娠免疫試驗或血β-HCG檢測確定是否妊娠。術后28～30 d B超提示有胎囊者確診為臨床妊娠，異位妊娠或B超提示宮內未見胎囊而經病理學檢查證實妊娠者，亦診斷為臨床妊娠。

三、分組及觀察指標

將4 630個IUI周期分別按照女方年齡、不孕時間、HCG日子宮內膜厚度、是否促排卵以及授精時機進行分組，分別分析上述因素對IUI臨床妊娠率的影響。

按女方年齡分為4組：<30歲、30～34歲、35～39歲和≥40歲；根據不孕時間分為3組：≤3年、3～6年和>6年；按照HCG日子宮內膜厚度分為4組：Ⅰ組子宮內膜≤6 mm、Ⅱ組子宮內膜>6 mm且≤7 mm、Ⅲ組子宮內膜>7 mm且≤8 mm，Ⅳ組子宮內膜>8 mm；按是否應用促排卵藥物分為自然周期組和促排卵周期組；根據授精時機分為3組：排卵前組(排卵前行1次IUI)，排卵后組(排卵后行1次IUI)，排卵前后組(排卵前后各行1次IUI)。

不孕的原因包括男方少精癥、弱精癥、女方排卵障礙、子宮內膜異位癥和宮頸因素等。在具有單一不孕原因的夫婦中，分析男方因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥和單側輸卵管梗阻對IUI妊娠率的影響。

四、統計學分析

采用IBM公司 SPSS 21.0統計軟件進行數據統計分析。計數資料率的比較采用χ2檢驗。計量資料的數據采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。并采用Logistic回歸分析進行多因素相關性分析。

結果

一、患者一般資料

共有2 172例患者的4 630周期納入研究，其中妊娠周期為534個，臨床妊娠率為11.5%，累計妊娠率為24.6%。

患者年齡在21～44歲之間，平均(31.8±3.6)歲；不孕時間1～22年，平均(2.7±1.9)年。原發不孕1 345例，占61.9%，繼發不孕827例，占38.1%。

二、女方年齡對IUI妊娠的影響

IUI臨床妊娠率隨女方年齡上升而下降。未妊娠組患者的年齡為(31.9±3.4)歲，妊娠組患者的平均年齡為(32.1±3.2)歲，兩組間差異有統計學意義(P<0.05)。各年齡組間兩兩比較，年齡≥40歲者較年齡<30歲者IUI妊娠率顯著下降(P<0.05)，其他年齡組間無統計學差異(P>0.05)(表1)。

表1　女方年齡對IUI妊娠的影響[n(%)]

注：與<30歲組比較，*P<0.05

三、不孕時間對IUI妊娠的影響

IUI妊娠率隨不孕時間延長而下降，但各組間無統計學差異(P>0.05)(表2)。

表2　不育時間對IUI妊娠的影響[n(%)]

四、子宮內膜厚度與IUI妊娠的關系

4 630周期中，HCG日子宮內膜厚度為5～17 mm，平均為(8.5±1.6) mm。534個妊娠周期中HCG日子宮內膜平均厚度為(8.7±1.6)mm，而非妊娠周期子宮內膜平均厚度(8.5±1.6)mm，兩組間有顯著差異(P<0.01)。

隨著HCG日子宮內膜增厚，IUI妊娠率也增加。HCG日子宮內膜厚度>7 mm者IUI臨床妊娠率顯著高于子宮內膜≤7 mm者(P<0.01)。但Ⅰ組與Ⅱ組、Ⅲ組與Ⅳ組間妊娠率無統計學差異(P>0.05)(表3)。

表3　HCG日子宮內膜厚度與IUI妊娠的關系[n(%)]

注：Ⅰ組≤6 mm，Ⅱ組>6 mm且≤7 mm，Ⅲ組>7 mm且≤8 mm，Ⅳ組>8 mm；與子宮內膜厚度>7 mm組比較，*P<0.01

五、促排卵對IUI妊娠的影響

4 630個周期中，自然周期為1 389個，IUI臨床妊娠率9.1%，促排卵周期為3 241個，IUI臨床妊娠率12.6%，促排卵周期IUI妊娠率顯著高于自然周期(P<0.01)(表4)。

隨著排卵數的增加，臨床妊娠率亦上升：排卵數≥2個的患者IUI妊娠率顯著高于排卵數為1者(P<0.01)，而排卵數3個者與排卵數2個者比較，妊娠率增加無統計學意義(P>0.05)。自然周期組雙胎率2.4%，無三胎妊娠發生；促排卵周期組雙胎率為6.4%，三胎妊娠發生2例(0.5%)；多胎率隨排卵數上升而升高，與排卵數1個者比較，排卵數2個者和排卵數3個者多胎率顯著升高(P<0.05)(表5)。

表4　促排卵對IUI妊娠的影響[n(%)]

注：與自然周期組比較，*P<0.01

表5　排卵數與IUI妊娠[n(%)]

注：與其他兩組比較，*P<0.01；#P<0.05

六、周期排卵數1個者授精時機與IUI妊娠的關系

共有3 394個周期排卵數為1，分析其授精時機與IUI妊娠的關系，組間兩兩比較均無統計學差異(P>0.05)(表6)。

表6　排卵數為1時，授精時機與IUI妊娠[n(%)]

七、單一不孕因素患者不孕原因與IUI妊娠的關系

在2 172例患者中，1 119例僅具有一種不孕原因，594例具有兩種或兩種以上的不孕原因，還有459例不孕原因不明。

在具有單一不孕原因的患者中，不孕原因為男方因素、排卵障礙和宮頸因素者行IUI妊娠率較高。將男方因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥和單側輸卵管梗阻4組進行兩兩分組檢驗，排卵障礙組和單側輸卵管梗阻組的妊娠率具有顯著性差異(P<0.05)(表7)。其余3組因周期數太少未能進行分析。

表7　具有單一不孕原因時，不孕原因與

注：與單側輸卵管梗阻組比較，*P<0.05

八、多因素相關性分析

將女方年齡、HCG日子宮內膜厚度、是否促排卵、排卵數、是否具有男方因素、排卵障礙、子宮內膜異位癥和單側輸卵管梗阻進行多因素Logistic回歸分析，提示影響IUI妊娠的主要因素為是否促排卵、HCG日子宮內膜厚度、排卵障礙和子宮內膜異位癥(表8)。

表8　IUI妊娠率影響因素的多因素Logistic分析

討論

女性的生育能力隨著年齡的增長而逐漸降低[12]。一般認為，女性35歲以后妊娠率開始下降，40歲以后急劇降低。國外有學者認為38歲可作為影響IUI成功率的閾值[5]。這與女性年齡增大、卵泡和卵母細胞數減少、卵母細胞質量下降、受精率下降及黃體功能減退等有關。但也有些學者認為40～41歲和35～39歲的群體比較，兩者的IUI妊娠率無明顯差異[6]。目前，大多數學者建議超過40歲女性應盡早選擇體外受精-胚胎移植技術。本研究中IUI妊娠率隨年齡增加而下降，40歲以后妊娠率下降明顯，年齡≥40歲的患者IUI妊娠率僅為5.1%，顯著低于年齡<30歲的不孕患者，這與國內多個學者報道類似[7-9]。但本研究中年齡≥40歲組的病例數較少，仍需大樣本研究驗證。特別是在全面放開“二孩”的新時期，對于高齡患者IUI的效益及效率需要進行重新評估。

隨著不孕時間的增加，受孕能力亦逐漸下降[10-11]。這可能與不孕時間長的患者往往年齡更大、治療不及時以及伴有更復雜的不孕原因有關。本研究提示盡管IUI妊娠率隨著不孕時間延長而下降，但各組間并沒有統計學差異。

患者的子宮內膜條件是IUI妊娠能否獲得成功的重要因素。在一定情況下，當子宮內膜厚度增加時，妊娠率也隨之增加。Momeni等[13]薈萃分析顯示適宜的子宮內膜厚度(8～14 mm)是受精卵著床的必備條件。本研究顯示，HCG日子宮內膜>7 mm的患者IUI臨床妊娠率顯著高于子宮內膜≤7 mm者(P<0.01)。而子宮內膜為7～8 mm者與超過8 mm者比較，妊娠率無明顯差異。而在子宮內膜≤7 mm時妊娠率仍能達到8.5%，這可能與添加雌激素后子宮內膜在HCG日后仍有一定增長有關，需要進一步分析。

本研究數據顯示促排卵周期IUI妊娠率明顯高于自然周期，而且隨著排卵數的增加，臨床妊娠率亦上升(P<0.01)，這與既往研究結果一致[7-9，14-15]。但排卵3個者與排卵2個者相比，IUI妊娠率并無顯著增加。促排卵周期妊娠率升高與優勢卵泡數目增加、精卵結合概率增加有關，但在妊娠率升高的同時卵巢過度刺激和多胎妊娠的風險也在增加。有報道顯示促排卵周期多胎妊娠率可高達32%[16]，因此應控制優勢卵泡數。我中心限定IUI周期優勢卵泡在3個以內，如果優勢卵泡數>3個則取消周期，因此均采用了比較溫和的刺激排卵方案。臨床上未發生中度及以上卵巢過度刺激綜合征，促排卵周期組IUI雙胎率為6.4%，三胎妊娠發生2例(0.5%)，這與國內研究結果類似[17]。

既往國內外的研究對于在同一周期中雙次IUI是否可獲得更高的臨床妊娠率一直存在爭議。本研究顯示本組患者在排卵前和/或排卵后行IUI與妊娠率無相關性，與近期研究結果較一致[7，18]。這可能與精子在體內可存活時間較長有關。因此，我們認為在同一周期內、在排卵前后24 h內行一次IUI即可，沒有必要進行多次IUI，避免增加患者的負擔。

不孕原因是治療能否成功的主要原因之一。IUI的主要適應證為男方輕、中度少弱精癥、性功能障礙、宮頸因素、子宮內膜異位癥以及免疫性不育。本研究顯示在具有單一不孕原因的夫婦中，不孕原因為男方因素、排卵障礙或宮頸因素者行IUI妊娠率較高，其中排卵障礙組的IUI妊娠率最高，這與既往研究結果一致[5，8]。排卵障礙組IUI妊娠率明顯高于單側卵管梗阻組，具有顯著性差異。在單一因素分析中，子宮內膜異位癥組妊娠率與其他組比較無統計學差異，而在多因素分析中，子宮內膜異位癥對IUI妊娠率有顯著影響，這可能與在進行單一因素分析時子宮內膜異位癥病例數較少有關，今后仍需大樣本研究驗證。

綜上所述，IUI妊娠與患者不孕原因、是否促排卵以及子宮內膜厚度有關。在全面“放開二孩”的新時期，可能會有更多已有一孩的不育夫婦選擇IUI這一安全、簡單、費用低的助孕技術。臨床實踐中，應在全面評估不育夫婦的實際情況后再合理應用這一技術。

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[編輯：羅宏志]

Analysis of affecting factors for pregnancy rate in intrauterine insemination with husband sperm

LI Ying，WANG Hui-chun*，LIU Hui-wen，XI Yan-xia，ZHANG Qing

ReproductiveMedicineCenter，BeijingHaidianMaternal&ChildrenHospital，Beijing100080

【Abstract】Objective： To analyze influencing factors of pregnancy rate in intrauterine insemination (IUI) with spouse’ sperm.

Key words：Intrauterine insemination；Maternal age；Ovulation induction；Endometrial thickness;Cause of infertility

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.06.004

【收稿日期】2016-02-15；【修回日期】2016-03-25

【作者簡介】李穎，女，北京人，博士，主治醫師，生殖醫學專業.(*通訊作者)