認知行為咨詢理論與技術發展綜述

朱煒+王少雄+吳蓉芳

摘 要 咨詢心理學流派眾多，最具代表性的有精神分析、認知行為治療、人本主義治療、存在主義治療、后現代建構主義技術等等，其中認知行為治療是各種流派中應用最廣泛、效果最好、療效最能被實證證明的治療理論和方法，很多國家比如美國把認知行為作為醫保項目，這說明其療效和操作流程被廣泛認可，現在，認知行為療法又有了新的發展。

關鍵詞 認知行為 咨詢理論 綜述

中圖分類號：C931 文獻標識碼：A

一般來說，認知行為療法的發展經歷了三大浪潮。第一浪潮是行為療法，強調在學習基礎上，突出外顯行為的改變；第二浪潮是加入了認知的重要作用，聚焦于思維或行為的改變；第三浪潮是著重體會情緒、觀察想法，情緒平衡以促進健康，其中尤其以正念、ACT為典型代表。三次浪潮之間差別較大。

1第一次浪潮——行為療法

行為療法是建立在學習理論上的應用，通過經典和操作條件作用，強調可測量的外在行為的改變，基礎性的就是經典和操作兩個反射，例如對于恐高癥可以采用這兩個條件反射來解釋發生、發展和干預。經典性條件反射實驗，分泌唾液的行為，由于跟鈴聲建立了新的聯系，使得鈴聲可以喚起分泌拖延的行為。

但是對于非功能性恐懼該如何解釋呢？恐懼與分泌拖延相似點是我們不能恐懼的，沒有開關去控制，但是對于某些事物非功能性、不合理的恐懼哪里來的，行為主義認為是學習得來的，為什么恐高，或者有些人害怕與人交往、接觸，這是學習得來的，并不是先天就是這樣，是中間發生了一些事情引起。行為主義對此進行了研究，阿爾伯特對白鼠與聲音配對，老鼠出現則放巨大的鈴聲，被試的小孩一開始對白鼠很好奇，后來由于巨大鈴聲的出現嚇得哭起來，再后來不出現鈴聲，僅看到白鼠也會驚嚇。所以得出結論恐懼是學習得來的，由于巨大鈴聲喚起的恐懼。

第二個是操作條件反射。桑代克訓練老鼠，觸發開關逃出或者獲得食物，對于老鼠都是強化，學會按開關，老鼠按下按鈕的時候，很快就會學會，壓杠桿行為是新行為，是由于獲得獎勵以后，行為被強化，學習得來，與剛才分泌唾液或者恐懼的差別，是自己可以操作、控制。確實有研究倫理的問題。

基于上面的分析，對恐懼行為的解釋就是，第一階段，站在高處使人恐懼，通常行為主義的解釋中，站在高處與恐懼之間同時發生了，有可能當時身體不好、覺得自己要掉下去了，對于恐高癥的人來講，會感到同時出現恐懼，這就建立了經典條件反射，同時，站在窗戶旁邊，往后退，找抓手，有很多很豐富的回避和逃避行為，這樣的行為使他感覺到安全感，這個行為使負性的行為減少，行為得到強化，今后會更加傾向于回避，這就容易導致社交障礙或強迫癥，問題是仔細思考一下，當一個人恐高，每當他回避，就意味著高處與恐懼又同時存在了一次，每當回避，回避行為被加強，阿爾伯特中實驗中，小孩害怕老鼠、兔子。如何處理恐高呢？把他帶到高處（滿貫療法），但不能有高血壓和心臟病。也可以慢慢來，把剛才講的兩點與來訪者解釋清楚，讓他經過這樣的路好起來，逐級暴露， 否則無法配合。

行為療法認為，假如我們自己被劫持，刀在脖子上，一開始很恐懼，一段時間后就沒有那么恐懼了，恐懼主要是讓我們做好戰斗或者逃跑的反應，但是就情緒而言，到高點后自然會下降，所以對于恐懼暴露治療，站在窗戶附近，或者電梯里面等等，這種恐懼不會維系太久，為了成功的喚起恐懼，讓她先喝咖啡因，使她體會到恐懼來了以后，自然會過去，不用采取干預措施。

2第二次浪潮——認知行為療法

行為療法是對學習理論的應用，但忽略了我們對事物的解釋，第二次理論發展的浪潮，把認知加入了進來。從1970年代開始，認知療法聚焦于情緒及行為中的非適應性的思維模式、具體想法、核心信念和看待事物的方式。它強調認知是事物、事件與情感、行為反應的中介，引起人們情緒和行為問題的原因不是發生的事件本身，而是人們對事件的解釋。比如大學生因失戀而抑郁，并不是分手與抑郁有因果關系，實際是認知、對自己的評價因此出現了問題，假設換一個失戀的主題，也許會很高興，因為他也許會認為關系的結束是好事，因此對事情的解釋影響是很大的，應該通過調整認知來調整情緒。

比如你在工作上剛和同事吵了一架，你正感到情緒低落，過了不久，你在辦公室看見另一個同事匆匆離開，說是現在太忙，他到底是怎么想，也許我們的想法會不一樣，我們的情緒和身體的狀況會影響對事物的看法，心情好壞影響看法不一樣。有時候想法就是一種想法，一種解釋和可能性而已。認知與情緒相互影響、相互作用，認知是影響情緒的因素，情緒也是影響認知的因素。認知療法從調整認知入手，來調整情緒。情緒很難直接調整。

一項療法獲得科學證據，不止是展示一個案例，更需要獲得臨床上隨機對照的支持，比如100個強迫癥的病人，隨機分成兩組，同質的，對一組實施針對強迫癥的療法，另一組常規療法，我們有針對性的療法，被證明至少跟常規療法效果是一樣的，至少是優于常規療法，得到隨機對照的支持，第二能夠獲得不僅是發明者的數據證明，還得到沒有利益關系的小組，利用標準化操作手冊，得到一樣的結果。

情緒障礙功能模型。當有了負性體驗后，認為是不可接受的，努力壓抑或控制，失敗后有更多的負性體驗，陷入惡性循環。如果走另外一條路，認為可以接受的，順其自然，抑郁通常出現在失敗以后，焦慮，讓我們提前做好準備，每個情緒都是有功能的，不能缺任何情緒，在進化過程中，沒有恐懼的人，已經被淘汰了，有適當的恐懼和陰影，有重要的功能，接受這種情緒。順其自然，讓情緒自己平復。

3第三次浪潮——CBT、ACT、正念等新療法進展

CBT第三浪潮：正念、接納；前面兩個部分，行為是第一浪潮， 第二浪潮是加入認知，但是聚焦于思維或行為的改變第三浪潮最大變化是，不再改變思維或行為，而是與思維或情緒關系的改變，正念。強調的是體會我們的情緒，觀察我們的想法，不去改變他，只是把他當想法、當存在，不去改變情緒和想法。

正念是對于當下體驗的覺察，不去評判他，我只是接納他們的存在，目標是保持對體驗的覺察，將自己與通常所強依賴的信念、想法和情緒分離，通過觀察，從而獲得更好的情緒平衡，促進健康。

當我們與情緒，比如兩個人吵架，想改變對方的看法，還有看的人，正念有點像我們成為一個觀察者。所謂正念，不是正確觀念，而是開放的覺察和監控，靜坐觀呼吸及身體，傾聽聲音，反復訓練覺察呼吸，擴大覺察范圍，成為開放覺察的專家。

正念療法的主題是認識到不同想法帶來不同情緒及行為反應，對想法的覺察，將想法只是當做想法，面對和接納不愉悅的情緒。抑郁癥是比較容易復發的，復發三次以上的，很容易復發，而正念被證明能夠預防抑郁復發，沒有復發占70%，英國官方認可正念是科學有效的預防抑郁復方的方案。endprint