醫(yī)院內部控制的完善措施及應對策略

韓本江

隨著市場經(jīng)濟和醫(yī)療改革的不斷發(fā)展，醫(yī)院如何保持強勁的發(fā)展勢頭，不斷進行內部控制制度的改革和完善，是醫(yī)院在生存和發(fā)展的道路上不斷探索和研究的目標之一。醫(yī)院內部控制制度是醫(yī)院在資產(chǎn)安全保障、業(yè)務活動開展等方面采取的積極措施，通過財務制度的完善、運營管理制度的修訂、人力資源管理制度的實施、管理政策效率的提升等等，做好醫(yī)院的內部控制體系，對醫(yī)院管理進行有效的監(jiān)督。

一、醫(yī)院內部控制制度的主要內容

1.醫(yī)院將授權批準的方式、權限、程序、責任等予以明確，確立醫(yī)院授權批準制度,對于大額支出及非正常性支出,建立醫(yī)療業(yè)務開支的常規(guī)授權和例外業(yè)務的特別授權體系，實行聯(lián)簽制度或者集體決策,防止各個主管副院長只考慮自己所主管部門經(jīng)濟活動的需要,單獨決策或者擅自改變集體決策意見，出現(xiàn)各自為政的局面,杜絕不考慮醫(yī)院全局的整體計劃的現(xiàn)象，建立、完善醫(yī)院物資采購授權批準制度,衛(wèi)生材料及其他用品應根據(jù)各科室需求統(tǒng)一招標、大型醫(yī)療設備購置要實行實地考察、陽光采購、招標競標后才能簽訂合同,防止資金使用比例失衡。

2.醫(yī)院在設計、建立內部控制時,對不相容崗位相分離控制，完善不相容崗位的設置，形成有效的制衡機制，職務之間能夠相互監(jiān)督、相互制約，物資核算與物資保管崗位要分離，任何經(jīng)濟業(yè)務的辦理,如稽核工作和會計檔案管理工作中，出納人員不得兼任支出、收入、債權、債務賬目的登記等工作，記賬人員與經(jīng)濟業(yè)務事項的審批人員必須由兩個以上部門或人員分工完成。

3.對實物資產(chǎn)的入庫、領用調撥、核算等要明確規(guī)定各個部門和崗位的職責權限，同時建立財產(chǎn)物資計劃，保證計劃的科學性、嚴密性，嚴格實行申報、采購、領取和使用的內部管理制度。發(fā)現(xiàn)問題應明確責任、查明原因，做到資產(chǎn)賬賬相符、賬卡相符，定期或不定期地清查盤點,以確保醫(yī)院實物資產(chǎn)的安全完整。

4.為避免投資損失、降低投資風險,應加強對基建項目預算編制與審核,對投資項目要事先進行市場調研、預測、論證可行性評估報告等。基建項目中的工程技術人員和審計人員要進行事前、事中、事后監(jiān)督，在整個施工過程中要建立投資授權審批制度；成立招標、投標領導小組，管理監(jiān)督基建的始終。

5.建立適合醫(yī)院發(fā)展的成本管理模式，將成本核算與效益結合起來，制定成本控制目標及內部會計控制體系，降低藥品費用支出在醫(yī)療成本中的份額,加強醫(yī)院成本控制。藥品支出推行成本核算，對醫(yī)院費用支出加強內部控制。醫(yī)院行政后勤科室、全成本核算責任中心和醫(yī)技科室、臨床門診、臨床病房科室要建立有效可行的成本定額管理體系,實行責任，制定費用支出指標、預算計劃，利益約束機制和激勵機制。

6.完善醫(yī)院會計電算化管理系統(tǒng),注重軟件開發(fā)時的系統(tǒng)控制,實行三級權限設置：系統(tǒng)管理員級、管理員級、操作員級，提供相應原始資料的查詢功能,明確各個崗位存取權限和級別,提高透明度。醫(yī)院會計電算化系統(tǒng)控制用計算機網(wǎng)絡進行全成本核算與管理，正確將醫(yī)療過程中的全部資金耗費進行費用歸集和分配。

二、醫(yī)院內部控制現(xiàn)狀

1.目前醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)內部控制環(huán)境普遍薄弱,存在把執(zhí)行業(yè)務規(guī)章制度等同于加強內部控制，認為內部控制就是內部資產(chǎn)安全控制、成本控制。大多數(shù)醫(yī)療單位輕視內部控制,在內控與風險、內控與發(fā)展的關系上未設計合理的內部控制制度，認識有偏差有的單位處理內控與管理，習慣于行政指揮，仍實行傳統(tǒng)的經(jīng)驗型管理,有的根本是形同虛設，不能有效執(zhí)行內部控制制度，把加強內部控制與發(fā)展對立起來。

2.縣級醫(yī)院許多環(huán)節(jié)還停留在手工操作的階段，相應的處理程序和制度缺乏，信息化投入不夠,造成一段時間內部控制制度落后，甚至無章可循。當外部環(huán)境和業(yè)務等發(fā)生變化時，醫(yī)院內部控制制度缺乏科學性、時效性和連貫性。醫(yī)院管理缺乏預見性。

3.醫(yī)院經(jīng)營管理面臨著來自各方面的風險,如技術風險、市場風險、運營風險等。面對社會經(jīng)濟環(huán)境的變化,缺乏經(jīng)過正規(guī)培訓的內部控制人員，應對醫(yī)療市場競爭力不足，而且意識薄弱、存在職責意識不強,風險評估不足的問題，就會逐漸被市場淘汰，醫(yī)院在這方面，參加學習培訓的機會很少，不能適應崗位要求等問題，現(xiàn)有的人員對內部控制的程序或措施經(jīng)常理解不到位,綜合素質偏低,業(yè)務不精通。

三、確保醫(yī)院內部控制制度有效運行的主要措施

1.醫(yī)院管理層要改變家長制管理模式,重視內部控制,結合醫(yī)院實際情況和特色,統(tǒng)一認識,制定完整的內部控制制度。建立崗前培訓制度、職業(yè)道德教育，占據(jù)內部控制制度實施的制高點，加強內控制度管理人員的選用，重視對內控制度管理人員的選用和培訓,聘用法治與德治并重、綜合素質高的人員，定期或不定期開展培訓，制定人力配置、培養(yǎng)、使用、開發(fā)人力資源計劃，尋找適宜的的人力資源長遠規(guī)劃方案。建立公開、公正、公平的用人機制，在高素質人才的選拔和任用上，不能唯學歷論。例如一些博士在科研上可能獨占鰲頭，但是真正在崗位上進行實踐時，還不如本科生的能力強，并非真正意義上的人才，不具備實際競爭能力，因此，縣級醫(yī)院應敞開大門，為人才也為縣級醫(yī)院平臺，將醫(yī)院的內部控制目標與人才的發(fā)展目標統(tǒng)一起來，吸引不同學歷的人來參加競爭，設立一個公平競爭的平臺，讓各類人才都能得到施展才華的機會。

將績效的計劃、實施、考核等環(huán)節(jié)，都統(tǒng)一納入到醫(yī)療質量評估、績效考核體系中，對考核目標進行設計，形成素質優(yōu)良、配置合理醫(yī)院人才梯隊。

結合醫(yī)德醫(yī)風科研能力、服務質量等綜合設計考核指標。創(chuàng)造人才發(fā)展機制，配備必要的物質條件，讓人才獲得滿足感和成就感。通過不斷創(chuàng)造學習機會，同時為高端人才提供更廣闊的發(fā)展空間，以解決他們的后顧之憂；加強人文關懷，通過情感交流等促進領導和員工的關系；建立帶薪學習和經(jīng)費保障制度，為人才的隊伍建設做好保障工作，對現(xiàn)有的人員進行潛力的挖掘，定期組織人員搞專業(yè)的培訓和考核，組建擁有高度專業(yè)素質和政治素養(yǎng)的業(yè)務骨干隊伍。

2.按照醫(yī)院日常活動和項目活動的劃分，將基建項目管理活動產(chǎn)生的經(jīng)濟事項融入到醫(yī)院日常運營管理中，包括事前審核、記賬憑證、事后復核、明細賬簿登記、財務預算、決算以及崗位人員設置配備，依據(jù)會計業(yè)務流程規(guī)定，實現(xiàn)相互獨立、相互制約與相互監(jiān)督。銜接后的新模式，不會再受到傳統(tǒng)會計理念的約束，基建會計活動不再獨立于醫(yī)院會計活動，而是要依據(jù)會計核算流程，設置崗位、配備人員，更好地加強了醫(yī)院內部財務制度的全面管控。

增加醫(yī)院會計核算的可操作性，降低醫(yī)院會計制度的成本，將基建賬套數(shù)據(jù)定期并入到醫(yī)院總賬中，為醫(yī)院決策層提供更加完整的會計信息，為審計、決算等提供有用的檔案資料等，幫助醫(yī)院會計制度的現(xiàn)代化過渡更加平穩(wěn)；加強財務人員的再教育制度，特別加強誠信教育,確保會計信息的真實性,塑造會計誠信和道德價值觀念，提高會計信息質量，把誠信教育放在首位，重點確保會計工作規(guī)范、正確，確保內控制度順利、正常執(zhí)行。建立醫(yī)院最高領導負責下由審計委員會直接領導的、專門的獨立內部審計機構,科學合理地設立內審機構,保持必要的獨立性和權威性。

配備專門的檔案管理部門和人員、設施，強化會計計算機管理系統(tǒng)的運用。由醫(yī)院財務主管部門牽頭，按照科學分類方法，對會計檔案按照規(guī)定的要求進行編制，或者按照醫(yī)院的年度會計憑證、報表序號進行排列，標明編好后統(tǒng)一輸入電子會計檔案，統(tǒng)一保管。其中醫(yī)院的會計憑證編號等內容的登記和錄入，要求數(shù)字清楚、摘要清晰、字跡工整；會計報表的歸檔，要求醫(yī)院應按月、季、年上報并及時歸檔。此外，會計檔案交接手續(xù)要嚴格按照相關規(guī)定執(zhí)行。

3.醫(yī)院應根據(jù)自身的規(guī)模、特點、性質、組織結構,對內部控制制度進行綜合評價,建立健全內控制度評價體系，從制度的健全性、協(xié)調性、經(jīng)濟性、有效性等方面設計一套適宜的業(yè)績評價體系，采用內部、外部評價相結合的辦法，實現(xiàn)壓力和動力相結合。

4.加強風險評估。通過風險預警、識別、評估，建立風險管理體系,全面防范和控制醫(yī)院運營風險。

結語

醫(yī)院的內部控制管理工作要適應當前競爭激烈的醫(yī)療市場環(huán)境，通過強化內部控制實現(xiàn)醫(yī)院的科學、規(guī)范的運營目標，讓醫(yī)院能夠在經(jīng)濟效益和社會效益上取得雙贏，實現(xiàn)可持續(xù)性的健康高速發(fā)展。

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