腹腔鏡輸尿管切開取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療上尿路感染病史患者梗阻性輸尿管上段結石的效果比較

黃旭鋒+楊水法+林曉翰

【摘要】 目的：比較腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）與輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者的療效。方法：收集2011年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者，對經RLU治療的19例患者（研究組）和經USL治療的23例患者（對照組）進行回顧性分析，對兩組臨床治療效果進行觀察和比較。結果：研究組Ⅰ期結石清除率（100%）高于對照組（78.26%），并發癥發生率（5.26%）低于對照組（21.74%），差異均有統計學意義（P<0.05）；而對照組手術時間、術后住院時間均短于研究組，術中出血量少于研究組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：對于有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者的治療，腹腔鏡輸尿管切開取石術具有結石清除率高、并發癥少、風險較低等特點，臨床上值得選用。

【關鍵詞】 感染； 輸尿管上段結石； 腹腔鏡輸尿管切開取石術； 輸尿管鏡鈥激光碎石術

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.094 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0183-03

輸尿管結石是臨床常見的一種結石病，根據結石部位的不同，可分為輸尿管上段結石、中段結石和下段結石[1]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）與輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）因具有良好的治療效果被廣泛應用于輸尿管結石的治療中。但由于輸尿管上段結石容易發生位移而反流入腎盂，從而增加了手術的難度[2]。而具有上尿路感染史的梗阻性輸尿管結石患者，由于存在上尿路擴張、積水等又給臨床治療提出了更高的要求。以往臨床對于該病的治療主要是采用經皮腎鏡碎石術，但由于手術出血及感染等風險較高，難以滿足患者對治療的要求。因此，為探究腹腔鏡輸尿管切開取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者的臨床療效，筆者對2011年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者進行了回顧性分析，經RLU治療19例，經USL治療23例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月-2017年3月筆者所在醫院收治的具有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者進行回顧性分析，經RLU治療的19例患者與經USL治療的23例患者，分別為研究組和對照組。所有納入研究的患者均表現為明顯的上尿路感染和單側梗阻性輸尿管上段結石；排除存在雙側上尿路結石、輸尿管結石合并同側腎結石患者。在研究組患者中，男女比例15∶4，患者年齡25～72歲，平均（46.23±4.82）歲；結石直徑0.72～2.71 cm，平均（1.46±0.23）cm；右側輸尿管上段結石10例，左側輸尿管上段結石9例；輕度腎積水

8例，重度腎積水11例。對照組患者中，男女比例17∶6，患者24～73歲，平均（47.02±4.63）歲；結石直徑0.69～2.73 cm，平均（1.48±0.25）cm；右側輸尿管上段結石12例，左側輸尿管上段結石11例；輕度腎積水9例，重度腎積水14例。兩組患者性別、年齡及結石直徑等資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）：行術前定位片，以確定上段結石位置有無變化；術前導尿，采取全身麻醉，取健側臥位并將其腰橋升高，常規消毒鋪巾；首先制備氣腹，置入套管針，患側腹直肌旁臍水平作為觀察孔，腋前線平臍水平、鎖骨中線肋緣下分別放置10、5 mm套管針作為主操作孔。打開側腹膜，將結腸推向內側，游離腹膜后脂肪，顯露腎周筋膜。打開腎周筋膜，游離出結石上方擴張的輸尿管，游離過程中抓鉗固定防止結石移位，應用電凝勾在結石段全層切開輸尿管1～2 cm，分離鉗完整取出結石，經輸尿管切口處吸凈腎內積液，探查輸尿管無結石殘留，斑馬導絲尾端套進F6雙J管中空結構直至雙J管封閉端并固定，經5 mm套管針置入將雙J管大部經輸尿管切口向下送入輸尿管遠端，夾緊雙J管開放端，退出斑馬導絲，應用分離鉗將雙J管開放端送入輸尿管近端并調整適當長度，2-0可吸收線間斷縫合輸尿管切口，于輸尿管切口處留置腹腔引流管，一般于術后3～5 d拔除。出院前復查KUB確定有無殘石。4周后復查KUB，無異常即可拔掉雙J管。

輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）：行術前定位片，以確定上段結石位置有無變化；術前準備好輸尿管鏡（F8.0/9.8型）、液壓灌注泵、20 w鈥激光系統（光纖直徑550 ?m）；在對患者實施全身或硬膜外麻醉后取其膀胱截石位，將輸尿管鏡從其尿道置入，到達膀胱后對其患側輸尿管口實施探查，于患側輸尿管開口置入斑馬導絲，輸尿管鏡沿導絲置入到輸尿管中，在確定結石位置后將光纖送至結石處；而后采用功率為0.5～1.0 J、頻率為12～20 Hz的鈥激光應用“蠶食法”將結石粉碎至直徑<3 mm；如患者輸尿管存在息肉而導致探查視野受影響，則可先修整后再實施手術；術后在輸尿管內留置F5雙J管以作為內支架，留置導尿，出院前復查KUB了解殘石情況。術后2～4周后復查KUB，無異常拔掉雙J管。

1.3 觀察指標

對比兩組手術時間、術中出血量、術后住院時間及術后患者并發癥發生情況等，同時觀察兩組手術Ⅰ期結石清除率，其中USL清除的標準為：KUB檢查無直徑>3 mm的結石殘留，同時無直徑>4 mm的結石移位至腎盂即為成功；RLU清除的標準則為：一次性將結石取凈即為成功[3]。術后半年時行泌尿系統B超檢查，了解腎積水恢復情況。

1.4 統計學處理

利用SPSS 20.0進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。endprint

2 結果

2.1 兩組手術時間、術中出血量及術后住院時間比較

通過觀察兩組患者各項手術指標，結果顯示，對照組手術時間與術后住院時間短于研究組，術中出血量少于研究組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術結果比較

研究組19例患者中，手術Ⅰ期結石清除成功19例，結石清除率為100%，且并未出現結石逃逸的情況，也無須中途轉開腹手術；對照組23例患者中，2例因輸尿管扭曲或狹窄導致輸尿管鏡無法到達結石位或無法進行鈥激光碎石，2例改為經皮腎鏡碎石取石（PCNL），3例患者結石（部分或大部分）沖入腎盂，留置雙J管后行ESWL處理治療，余18例術后復查KUB提示無結石或無直徑>3 mm的結石殘留，Ⅰ期結石清除率為78.26%（18/23）。兩組在結石清除率比較上，研究組高于對照組，差異有統計學意義（字2=4.42，P=0.03）。

2.3 兩組術后并發癥觀察

研究組中1例患者出現術后低熱（<38.5 ℃），繼續抗感染治療后體溫降至正常；研究組術后并發癥發生率為5.26%（1/19）。對照組術后出現1例高熱（40 ℃以上）后血壓降低、心率快等感染性休克表現，經積極抗感染、抗休克治療后治愈；3例患者出現術后低熱（<38.5 ℃），繼續抗感染治療后體溫降至正常；1例輸尿管假道，術后并發癥發生率為21.74%（5/23）；兩組并發癥發生率比較，差異有統計學意義（字2=7.68，P<0.05）。所有患者均完成了術后6個月時的隨訪，未發現輸尿管狹窄患者，腎積水情況均有好轉。

3 討論

臨床對于輸尿管上段結石的治療方法較多，開放式手術、經皮腎鏡碎石取石術（PCNL）、體外沖擊波碎石術（ESWL）、腹腔鏡輸尿管切開取石術（RLU）及輸尿管鏡鈥激光碎石術（USL）等都是治療輸尿管上段結石的手術方法[4-5]。對于有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石，在感染控制后外科治療主要方式以經皮腎鏡碎石取石術為主，但因為經皮腎鏡碎石術的出血、感染等風險高及對患者損傷較大，部分患者不能接受，因此RLU與USL兩種手術由于其所具有的微創性亦被應用于臨床治療輸尿管上段結石。

其中輸尿管鏡鈥激光碎石術，具有出血少、對患者組織損傷最小、一次性碎石率高及恢復快和痛苦較小等優點；并且對于輸尿管存在炎性息肉包裹而阻礙排石的患者，能夠在鈥激光碎石的過程中，一并將其清除，而鏡鞘本身和操作時的液壓沖洗技術，能夠對結石而導致的輸卵管炎性狹窄起到擴張的效果，從而提升碎石率，提升治療效果[6-7]。但腹腔鏡輸尿管切開取石術，在手術過程中，腹腔鏡能夠放大術野，使得在手術實施過程中能夠清晰辨認血管及其周圍的臟器情況，能夠有效避免由于術野不清晰而對周圍組織帶來的損害，很大程度降低了術后并發癥的發生[8]。而在良好的術野下，能夠更好地進行輸尿管取石，提升一次性取石的成功率。本次研究結果顯示，研究組患者手術結石清除率為100%，而術后并發癥發生率為5.26%，其與對照組手術結石清除率（78.26%）和術后并發癥發生率（21.74%）比較均較優（P<0.05），說明腹腔鏡輸尿管切開取石術在輸尿管上段結石的治療中，相比輸尿管鏡鈥激光碎石術的臨床效果更顯著，并發癥發生率更低，手術更安全。本次研究共同有42例感染病史患者，術后感染發熱受生物解剖學的影響，該術式在實施的過程中，手術的時間相對較久，同時由于需要作切口將手術器械置入，并需要將患者輸尿管切開，從而會對患者造成一定的創傷[9-10]。本次研究結果中，研究組患者的手術時間（58.13±14.56）min、術中出血量（23.14±6.02）ml和術后住院時間（7.86±2.05）d相對于對照組的手術時間（31.22±10.21）min、術中出血量（12.08±5.37）ml和術后住院時間（3.45±1.12）d而言，研究組的手術時間和住院時間更長，術中出血量也更多（P<0.05）。這說明腹腔鏡輸尿管切開取石術雖然手術結石清除率高，術后并發癥較少，但相對于輸尿管鏡鈥激光碎石術而言，該術式手術時間長，對患者的創傷相對較大，故而術中出血量較多，患者術后恢復時間較長。對此筆者認為，在運用腹腔鏡輸尿管切開取石術時，如何準確、快速地確定輸尿管的位置，是該術式成功的關鍵；而術者必須熟悉并掌握腹腔鏡下腹膜其后間隙的解剖學特點，在手術過程中應以腰大肌、腹膜腹壁和腎下極交界線作為標志，而后把輸尿管沿腎下極平面分離，注意在實施分離的過程中，盡量避免結石發生上移逃逸；與此同時，雙J管能否快速成功留置也是手術成功的關鍵步驟之一[8]，筆者所在醫院運用經斑馬導絲推送法，通常3～5 min可順利放置，既往常需要15 min，甚至需要半小時，縮短了手術時間，減少患者的手術損傷，間接降低手術相應并發癥等。

另外，有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者，其有明確感染病史，經急性期積極抗感染等治療后得到控制，但由于結石所致的梗阻等因素未解除，未恢復正常的引流及抗感染效果，導致感染發生細菌及細菌產生的毒性產物，并不一定完全得到清除[11]。當腎臟集合系統內壓力升高，細菌及其毒素入血，可能引發全身性的感染反應[12]。本研究中42例有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者，術后感染發熱總發生率達11.9%（5/42），其中對照組發生率更高達17.40%，遠高于常規輸尿管鏡碎石手術術后發熱，發生率1.8%。在進行輸尿管鈥激光碎石術中持續灌注及結石梗阻，使腎盂壓升高明顯，結合此類患者中集合系統中存在細菌及毒素，在高壓環鏡下大量進入血液，致術后發生全身炎癥反應幾率明顯增高[12-13]。故保持集合系統低壓，減少細菌及毒素入血，降低感染發生率，減小手術風險等方面，具有重要意義。而腹腔鏡輸尿管切開取石，對腎臟集合系統內壓力的干擾較小，輸尿管切開后能進一步引流結石近端的尿液，降低腎臟集合系統內壓力，減少細菌及毒素入血，術后減少可能發熱等炎癥反應表現。研究組中出現1例術后低熱，經繼續抗感染治療后體溫降至正常，結合該例術中情況取出結石后尿液經切口大量流出，可能與未及時、充分吸凈局限性炎癥等有關，故行腹腔鏡切開取石術應減少尿液流至周圍組織。endprint

綜上所述，腹腔鏡輸尿管切開取石術與輸尿管鏡鈥激光碎石術治療有上尿路感染病史的梗阻性輸尿管上段結石患者，兩者各具優勢，前者具有療效顯著、并發癥少、風險較低等特點，但對專業技術的要求較高，故應用時手術操作人員尤為關鍵。

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（收稿日期：2017-08-09）endprint