縮短院內(nèi)延遲對(duì)靜脈溶栓治療急性腦梗死患者M(jìn)RS、NIHSS評(píng)分的影響分析

許盈盈+葉勵(lì)超+蔡乾坤

【摘要】 目的：探討縮短院內(nèi)延遲對(duì)靜脈溶栓治療急性腦梗死患者M(jìn)RS、NIHSS評(píng)分的影響。方法：選取筆者所在醫(yī)院2009年10月-2016年

8月收治的188例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者作為研究對(duì)象，根據(jù)從進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓的時(shí)間（DNT）的不同，將188例行阿替普酶靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者分為兩組，A組非延誤組65例（DNT≤60 min），B組延誤組123例（DNT>60 min）。比較兩組患者溶栓前后的MRS、NIHSS評(píng)分。結(jié)果：A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評(píng)分中位數(shù)分別為6.26分和2.97分，均顯著低于B組的10.31分和6.13分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組溶栓后14 d的MRS分級(jí)3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)占比均顯著低于B組，1級(jí)、2級(jí)占比均顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。A組溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：縮短院內(nèi)延遲，盡早實(shí)施靜脈溶栓治療能夠有效減輕神經(jīng)功能損傷，減少溶栓不良反應(yīng)，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 NIHSS； MRS； 靜脈溶栓； 急性腦梗死； 院內(nèi)延遲

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.016 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）36-0034-02

急性腦梗死是臨床較為常見的一種急性腦血管疾病，其是由腦部血流供應(yīng)發(fā)生障礙而引起腦組織急性缺氧、缺血所造成的腦組織變性、壞死[1]。靜脈溶栓是目前臨床治療急性腦梗死的主要手段，其能有效溶解血栓，及時(shí)恢復(fù)腦血流供應(yīng)，減輕神經(jīng)功能損傷。但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，大部分急性腦梗死患者的就診時(shí)間都較晚，且診斷時(shí)間較長(zhǎng)，所以溶栓率普遍偏低。從進(jìn)入醫(yī)院到靜脈溶栓的時(shí)間（DNT）過長(zhǎng)是造成溶栓率低下的主要原因，所以縮短DNT，是提高溶栓成功率，改善患者預(yù)后的關(guān)鍵[2]。本研究旨在明確縮短院內(nèi)延遲對(duì)靜脈溶栓治療急性腦梗死患者神經(jīng)功能及預(yù)后的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年10月-2016年8月收治的188例急性腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；符合文獻(xiàn)[3]腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；顱腦CT檢查證實(shí)為急性腦梗死；發(fā)病到入院的時(shí)間不超過4.5 h；應(yīng)用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓治療；溶栓適應(yīng)證符合2010年中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南。根據(jù)DNT的不同分為兩組，A組非延誤組65例（DNT≤60 min），B組延誤組123例（DNT>60 min），兩組患者的基線資料比較（年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往腦梗死史、冠心病、發(fā)病時(shí)到入院時(shí)間、吸煙、飲酒、腎功能不全、房顫史、LDL水平、溶栓前的NIHSS評(píng)分和MRS評(píng)分）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均行顱腦CT檢查，采集靜脈血進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能、急診生化等常規(guī)檢查，并進(jìn)行心電圖檢查，以明確是否有溶栓禁忌。若無溶栓禁忌證，在征得患者家屬同意情況下行靜脈溶栓治療。溶栓藥物選用阿替普酶（rt-PA），劑量為0.9 mg/kg，取rt-PA總劑量的10%進(jìn)行靜脈注射，于1 min內(nèi)推注完，剩余rt-PA靜脈滴注給藥，于1 h內(nèi)滴完。溶栓后24 h給予他汀類等常規(guī)藥物治療，顱腦CT復(fù)查。若未見腦出血，則改服阿司匹林，劑量100 mg/d。口服一氯吡格雷，劑量75 mg/d，持續(xù)用藥1周。1周后停用氯吡格雷，持續(xù)應(yīng)用阿司匹林，劑量100 mg/d，直至患者出院。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）在患者溶栓治療前及溶栓后24 h、14 d分別進(jìn)行NIHSS評(píng)分，溶栓后90 d進(jìn)行MRS（Rankin修訂量表）評(píng)分[4]。MRS評(píng)分結(jié)果分為0級(jí)（完全無癥狀）、1級(jí)（有癥狀但無明顯殘疾，可獨(dú)立完成所有日常工作及活動(dòng)）、2級(jí)（輕度殘疾，無法完成所有日常活動(dòng)，但能獨(dú)立處理個(gè)人事務(wù)）、3級(jí)（中度殘疾，需在他人協(xié)助下完成個(gè)人事務(wù)，可獨(dú)立行走）、4級(jí)（重度殘疾，無法照顧自己身體需要，需在他人協(xié)助下行走）、5級(jí)（嚴(yán)重殘疾，臥床不起，需要他人持續(xù)照護(hù)）。NIHSS評(píng)分評(píng)定內(nèi)容包括意識(shí)水平、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視幾方面內(nèi)容，評(píng)分越高癥狀越嚴(yán)重，神經(jīng)功能越差。（2）觀察不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)表示，采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組溶栓前后的NIHSS評(píng)分比較

兩組溶栓前的NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；溶栓后的NIHSS評(píng)分均顯著降低，并且A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評(píng)分均顯著低于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組溶栓后90 d的MRS評(píng)分分級(jí)比較

A組患者溶栓后90 d的MRS評(píng)分分級(jí)顯著優(yōu)于B組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組溶栓后的不良反應(yīng)情況比較

A組溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

3 討論

急性腦梗死是由腦組織缺氧缺血引起的，由于人腦細(xì)胞對(duì)缺氧缺血有著較高的敏感性，腦組織血流中斷60 s即可造成數(shù)百萬計(jì)的腦細(xì)胞缺血缺氧死亡，所以急性腦梗死患者的致殘、致死風(fēng)險(xiǎn)極高[5]。

在急性腦梗死的臨床搶救治療中，“時(shí)間即是生命”體現(xiàn)得淋漓盡致，越早對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療，開通腦血管，越有助于改善患者預(yù)后[6]。臨床研究已證實(shí)靜脈溶栓具有時(shí)間依賴特性，越早實(shí)施所取得的效果越好，超早期靜脈溶栓已被認(rèn)為是改善急性腦梗死患者預(yù)后最為有效的手段之一[7]。由于靜脈溶栓治療的時(shí)間窗較窄，大多數(shù)患者都容易錯(cuò)過時(shí)間窗，臨床僅有少數(shù)患者可接受標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓治療，所以時(shí)間延誤是大部分急性腦梗死患者無法及時(shí)行溶栓治療的主要因素。院前延遲、院內(nèi)延遲是急性腦梗死患者靜脈溶栓時(shí)間延遲的兩個(gè)主要方面[8]。其中院前延遲指的是患者腦梗死癥狀發(fā)生到入院前這段時(shí)間發(fā)生的時(shí)間延遲，其主要與患者、家屬對(duì)腦梗死癥狀的識(shí)別能力，醫(yī)院急救系統(tǒng)是否暢通等因素有關(guān)。院內(nèi)延遲指的是患者入院至實(shí)施靜脈溶栓治療這段時(shí)間發(fā)生的時(shí)間延遲，其主要與醫(yī)院的急診流程、醫(yī)生的診療能力等有關(guān)[9]。常規(guī)的急診診療流程為急診科接診后進(jìn)行問診、檢查、開化驗(yàn)單，然后患者家屬繳費(fèi)，再進(jìn)行影像學(xué)檢查、采血化驗(yàn)，待化驗(yàn)檢查結(jié)果出來后再進(jìn)行會(huì)診。由此可以看出，常規(guī)的診療流程非常繁瑣，耗時(shí)較長(zhǎng)，所以更容易造成院內(nèi)延遲，從而錯(cuò)失靜脈溶栓的時(shí)間窗。筆者所在醫(yī)院為縮短院內(nèi)延遲，讓急性腦梗死患者能夠盡快接受靜脈溶栓治療，為急性腦梗死患者開通了綠色通道，在患者入院后，通過初步判斷，對(duì)于疑為急性腦梗死的患者，立即通知相關(guān)科室（神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、影像科等）做好接待準(zhǔn)備，第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行檢查、化驗(yàn)，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師與急診科醫(yī)師進(jìn)行會(huì)診，通過多科室的共同協(xié)作，讓患者在入院后以最快的時(shí)間完成相關(guān)檢查項(xiàng)目，然后在時(shí)間窗內(nèi)進(jìn)行靜脈溶栓治療，從而提高溶栓成功率，改善患者預(yù)后[10]。本次研究結(jié)果顯示A組溶栓后24 h、14 d的NIHSS評(píng)分均顯著低于B組，A組溶栓后90 d的MRS分級(jí)3級(jí)、4級(jí)、5級(jí)占比均顯著低于B組，1級(jí)、2級(jí)占比均顯著高于B組，溶栓后的不良反應(yīng)總發(fā)生率顯著低于B組（P<0.05）。說明急性腦梗死患者越早實(shí)施靜脈溶栓治療，越早開通腦血管，就越能減輕缺氧缺血造成的神經(jīng)功能損傷，降低患者的致殘風(fēng)險(xiǎn)，減少不良反應(yīng)，從而改善患者預(yù)后。這是因?yàn)槟X組織對(duì)缺氧缺血的耐受能力較差，腦血管堵塞幾分鐘即可造成腦組織不可逆性壞死，隨著腦組織缺血時(shí)間的延長(zhǎng)，壞死腦組織將越來越多，可逆性變化腦組織將越來越少，所以越早進(jìn)行靜脈溶栓，讓腦血管復(fù)通，越能挽救更多的瀕死腦細(xì)胞，從而減輕缺氧缺血造成的神經(jīng)功能損傷，減少不良反應(yīng)[11-12]。endprint

綜上所述，目前筆者所在醫(yī)院DNT中位數(shù)為70 min，最短為28 min，與國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家差距巨大，尚有很大的努力空間，但對(duì)溶栓治療而言，只有院前延誤和院內(nèi)延誤的共同改善，才能提高溶栓率和改善預(yù)后。所以不僅要流暢院內(nèi)綠色通道，還需要加強(qiáng)宣教，增進(jìn)和120合作，培訓(xùn)120醫(yī)生，及早識(shí)別腦卒中患者，及時(shí)將時(shí)間窗內(nèi)患者送入有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院，在最短的時(shí)間內(nèi)得到救治。

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（收稿日期：2017-08-10）endprint