都市養老服務體制機制改革探析
——以深圳為例

趙 冰

一、引言

深圳老年人口膨脹的速度快，從2000年到2010年，全市60歲以上戶籍老人從7.6萬人迅速攀升為20萬人，10年增加了160%。①國家統計局：《深圳統計年鑒2010》，北京：中國統計出版社，2010年。截至2017年底，全市戶籍老年人28.87萬人，占戶籍老年人口的6.6%，預計在2025年進入老齡化社會。

深圳的老齡化出現了八個顯著特點：一是人口結構加速老化。到2030—2050年，正是深圳人口老齡化最嚴峻的時期。二是老年人數批量膨脹。深圳缺乏人口年齡分布的自然梯級，老齡人群從兩個方面快速增多：首先是改革開放初期建設深圳的開拓者，現在幾乎都到了退休的年齡。其次是跟隨子女來深的養老隊伍也很龐大。三是老年群體“冷漲熱縮”。即依據來深圳的原因和居住期限，深圳老人群體可分為原籍老人群體、就業入深戶籍老人群體、隨子女遷入戶籍老人群體、隨子女常住非戶籍老人群體、“候鳥型”非戶籍老人群體。四是深圳老年人戶籍嚴重倒掛。深圳的非戶籍老年人口數量大大超過戶籍老年人人口數量，占老年人口總數的2/3以上。五是空巢老人持續增多。根據羅湖區民政局統計，目前在羅湖區共有5.3萬退休老人，沒有與子女一起居住的老人將近80%，遠遠超過了目前全國49.7%的老人空巢率。可以預見的是，深圳的“空巢老人”將越來越多。六是家庭規模趨于縮小。深圳空巢老人的增多，“421”家庭模式普遍存在。七是規模分布外擴內減。根據第六次人口普查的結果，深圳老年人口的空間分布已經呈現出外圍增加、內部減少的趨勢。八是高齡化趨勢愈發突出。由于生活水平的提高，人們享受高質量醫療條件，老年人口趨向高齡化。

盡管深圳市在老齡化來臨之前就意識到養老問題的重要性和社會養老服務體系建設的迫切性，并積極采取一系列措施應對進入老齡化社會的問題，未雨綢繆，推動養老工作各方面協同發展，初步建成制度完善、組織健全、規模適度、運營良好、服務優良、監管到位、可持續發展的都市養老服務體系。但是，深圳政府在積極推進養老規劃進行的過程中發展瓶頸逐步顯現，如公辦、民辦養老機構發展不平衡；養老機構數量偏少，民辦機構空置率高；居家養老服務質量不高；養老現代信息技術低；養老護理專業人才短缺等問題。這些發展瓶頸的背后實際上都是深層次的體制機制問題。因此，深圳正積極探索并推進都市養老服務體制機制改革。

二、制約深圳養老服務發展的體制機制難題與原因

（一）養老總體存在“斷崖式”養老壓力

深圳老齡化雖然低于全國其他地區，但是養老總體存在“斷崖式”養老壓力。深圳缺乏人口年齡分布的自然梯級，老齡人群迅速增加，從成年型社會到老年型社會，全國平均時間為18年，但深圳大約只用十年左右的時間。①《年輕的深圳正在變老 2020年將進入老齡會》，http://www.sohu.com/a/54207455_124752.2016.1.23。由于老年人口快速增加和老齡群體數量不穩定性等特點，現有的養老服務難以應對老年人養老需求，養老工作壓力大。

導致這一問題的原因主要有兩方面：一是深圳老齡人口的特點。改革開放初期建設深圳的開拓者變老，從2011年開始，深圳市每年退休人員逐年大幅增加；從四面八方隨子女遷入深圳的養老隊伍越來越龐大。這兩路大軍使得深圳老年人口短期內迅速膨脹；老年群體“冷漲熱縮”，具有不穩定性。“候鳥型”非戶籍老人群體是指冬天來深圳過冬，天暖后返回內地的老人。內地老人來深圳過冬的情況始于20世紀90年代末，可以分為半年期的短時間停留和1至2年的長時間停留。在戶籍制度的各種限制下，龐大的非戶籍老人群體使深圳現行的養老服務體系面臨著巨大的壓力和挑戰。二是深圳市養老服務不夠健全。如面向全體社會老人的居家養老服務處于初步發展階段，規模需要擴大和服務質量有待提升，特別是對高齡、失能、獨居、空巢和帶病老年人的生活照料、康復護理、精神慰藉等服務。

（二）養老資源存在“不對等”供需現象

如何利用有限的養老資源，減少養老資源浪費一直是一個難題，供需“不對等”是造成養老資源浪費的主要原因。首先，在供需方面，目前深圳的機構養老床位供給只能夠滿足深圳戶籍老年人使用，非戶籍老年人入住養老機構的需求無法滿足，供需數量失衡問題突出。其次，無效供給居多，新型專業化的有效供給不足，供給與需求脫節，供給與需求錯位。深圳目前居家養老服務質量不高，老人的居家養老需求難以得到滿足。社區老年人日間照料中心未能真正發揮養老功能，大多淪為老年人的活動場所。養老機構多數只能為自理老人提供一般性生活照料，為失能失智老人提供康復護理的能力欠缺。兩極分化現象普遍，代表著優質養老床位資源供給的市、區社會福利中心“一床難求”，街道敬老院和民辦養老機構則出現“門可羅雀”現象。

導致這一問題的主要原因有以下兩個方面：一是政府對公辦和民辦養老機構扶持力度差距大。政府大力扶持公辦養老機構，公辦養老機構有資金保障，機構基礎設施、養老服務相對較好。而民辦養老機構政府扶持力度相對較弱，資金保障弱，養老基礎設施和養老服務相對較差。二是民辦養老服務機構缺乏自主性和競爭激勵，不利于改善服務、提升效率。深圳的民營養老服務組織，相當一部分本身就是由政府推動至上而下建立起來的，這種行政依附限制了養老服務組織的主動性、開拓性和自主空間。他們提供養老服務的內容、檔次和方式，不是根據老人的實際需求，而是完成政府下達的指標，因而其服務產品不夠細化、針對性不強。②劉紅：《我國民營養老機構存在的問題及對策》，《特區經濟》2008年第7期。導致民辦養老機構提供養老服務不符合老年人養老需求，在一定程度上不受老人喜愛。

（三）養老服務內容存在“低端化”狀況

目前深圳養老服務存在“低端”狀況：一是高端養老機構少，一般及低端養老機構比較普遍；二是養老機構基礎設施簡單、原始，現代化信息化智能化養老水平低；三是養老服務低端，主要以生活照料為主，缺乏康復理療、營養保健、精神慰籍等專業服務。

導致這一問題的主要原因是：一方面由于養老事業與產業處于萌芽起步階段，社會和市場配置資源效能發揮不顯著，社會力量和資源參與不足，市場化運營機制不健全，養老服務業遲滯于全市經濟社會發展整體水平；另一方面是養老現代化信息化智能化水平不高，養老服務主要依托于傳統媒介，效率低。社會上養老智能化研究處于籌備、快速發展，呈現出“百花齊放”的態勢，如智能手表、智能定位拐杖、養老智慧云平臺等。但是養老智能化產業處于初步試探發展階段，不同產品實現功能大同小異。由于產品成本和使用者觀念的問題，養老智能化產品推廣存在一定難度，普及率不高。

（四）養老服務人員存在“高流動”情況

目前，我國各個地方的養老機構普遍存在缺專業護理人員和養老服務人員“高流動”現象，深圳也是如此。養老機構缺乏康復師、營養師、社工等專業服務人員，具有養老護理職業資格證書的服務人員不到50%。因此，許多養老服務設施（組織）只好招收外地和本市“40、50”下崗失業人員，業務素質水平低。同時部分經過培訓合格的護理人員，又會轉到待遇更高的地區就業，人才流失嚴重。

導致這一問題的主要原因：一是人才培養投入力度還不夠。目前政府在養老服務領域將重點放在硬件設施，實行用地優惠、床位補助等，但對養老護理服務專業人才無論是從資金投入還是培訓投入較少。二是職業培訓與專業教育不能滿足實際需求。首先，職業培訓不夠。深圳建立了養老護理員職業技能鑒定站，進行養老護理員初、中、高級培訓，如“千人養老護理員”培訓計劃，但是培訓數量遠遠不夠；其次是專業教育不夠，深圳培養養老專業人才院校較少。三是職業認同感較低。一方面是傳統觀念束縛，另一方面是待遇低且工作強度大。因此，養老護理人員知識層次和專業化技術水平普遍較低，難以為老人提供專業的養老服務。同時，加上養老服務勞動量大、工資報酬相對較低，護理人員流動性比較大，嚴重影響服務隊伍的穩定和知識化、專業化建設。

三、境外都市養老服務先進經驗

國際上尤其是較早進入老齡社會的西方國家，在長期的養老服務實踐探索中，摸索出了許多可以學習的經驗。

（一）全面考慮老年人的養老需求

從總體來看，西方國家主要從養老實際全方位的需求出發，資金資助、生活照料、醫療護理、精神慰藉。西方國家經濟相對發達，國家社會保障投入較高，老年人福利好，老年人的資金資助和醫療護理方面需求基本得到滿足。生活照料與精神慰藉是西方國家主要關注的問題，尤其是精神慰藉需求方面。西方國家采取各種措施滿足老年人精神慰藉需求，如積極支持老年人再就業、鼓勵老年人參與社會活動、號召年輕人多陪伴老年人。

（二）建立多樣化與多層次的養老模式體系

老年人的養老需求與老年人的身體狀況、家庭及個人條件、個人愛好等有直接關系，所需要的養老模式也不同。首先，根據老年人的年齡階段來分析，低齡老年人，身體比較健康經濟狀況相對較好，有較高的自理能力，這個階段的老年人更偏在家養老。中高齡老年人伴隨身體機能日益下降，老年人自理能力逐漸變弱，這時老年人會借助機構來養老。其次，從老年人家庭和老年人自身條件來分析，物質條件較好的老年人在選擇養老模式方面更加自由，會選擇基礎設施完善、服務質量高的高檔養老機構；條件一般的老年人，會選擇經濟實惠型養老機構。最后，從老年人的興趣愛好來看，有條件的老年人會根據自身特點選擇自己喜愛的養老模式。因此，西方國家十分注重老年人的多樣化需求，建立多層次養老模式體系。

（三）發揮政府的保障和引導作用

在完善養老模式過程中，政府應發揮兩方面的作用：首先是對困難老人的保障作用。任何一個國家都要為貧困老年人提供基本保障。目前，英國、美國等都為貧困老年人建大量的福利院，為困難老年人提供養老去處。英國的政府保障性護理院占護理院總數的17%。其次是對社會養老服務的引導作用。政府是社會公共事務主持者，社會養老主要依靠政府來引導及推動。從國外的經驗來看，養老的法律法規、養老政策、養老服務的標準都是由政府來制定，在實施的過程中由政府來監督。

（四）調動家庭和社會力量的積極性

根據福利多元化理論，養老是社會各個主體的責任，需要不同主體共同努力。從國外的養老經驗了解到，政府、社會、家庭在老年人養老中都起到至關重要的作用。由于社會不斷發展，老年人及年輕人對傳統家庭養老的觀念發生極大變化，獨立意識漸強。由于機構養老及其他方式養老很難滿足老年人對家庭的情感需求，家庭養老開始被大多數西方國家重視，積極采取多種措施，讓子女多陪伴老人。同時西方國家政府，也積極激活養老市場，讓社會團體參與養老事業中。在英國，私人部門興辦的養老機構占到養老機構總數的60%左右，還有大量的私營企業從事著社區的日間養老照料服務。

（五）注重信息化在養老體系中的運用

隨著科學技術不斷發展與運用，老年人享受的安全監護和養老服務的質量在提升。如美國正在推廣的家庭緊急救助系統，為老年人日常安全提供一定保障。該系統運用現代科學技術和智能化技術連接的電腦、電視界面、電話和一系列傳感器組成。這些傳感器放在老年人生活關鍵的地方，如房屋門旁、床頭、洗浴旁、廚房等關鍵地方。技術管理中心人員，可以通過感應系統傳達的老年人日常活動信息來判斷老年人生活狀態，如出現異常，會第一時間發現并解決。

四、深圳市養老服務體制機制的改革成效與改進路徑

（一）深圳市養老服務體制機制的改革成效

面對日益嚴峻的養老問題，深圳積極采取一系列措施應對人口老齡化問題。初步建立起以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的社會養老服務體系，市委市政府高度重視養老問題，把養老服務業作為重要的社會事業、民生工程和實現可持續全面發展的重要內容加快發展。同時，加強養老政策創新，根據深圳市老年人實際需求出臺眾多政策文件，為深圳市社會化養老服務體系的建設提供較好的體制機制環境，構建起具有深圳特色的社會化養老服務體系。

1.養老頂層政策制度創新。不斷加強頂層制度設計和政策創制，養老服務政策制度體系初步形成。以《深圳市人民政府關于加快發展老齡服務事業和產業的意見》、《深圳市養老設施專項規劃（2011—2020）》、《深圳市無障礙設施建設與改造規劃（2013—2015）》等政策文件為基礎，以《深圳市養老服務設施用地供應暫行辦法》、《深圳市公辦養老機構建設和運營指引》、《深圳市民辦社會福利機構資助試行辦法》、《深圳市人民政府辦公廳關于印發老年人專用智能產品與服務發展行動計劃（2015—2017年）》等文件為配套措施，初步形成了一套具有深圳特色的社會養老政策體系。2016年，深圳市又編制并印發了《深圳市養老服務業發展“十三五”規劃》。明確了未來五年的發展目標，規劃了發展方向，制定了總體方略，為推動深圳市養老服務業加快發展提供了強有力的方向指引和政策支撐。2017年，深圳市先后出臺了《深圳市醫養結合試點工作方案的通知》、《深圳市公辦養老機構入住評估輪候管理辦法》、《關于深圳市養老機構服務收費問題的通知》、《關于調整公辦公營養老機構養老服務收費標準的通知》、《深圳市養老院服務質量建設專項行動工作方案》等，在《深圳市城市規劃標準與準則》局部修訂中將社區老年人日間照料中心的配建提高至750平方米/處。深圳市以政策為導向，不斷加強頂層制度的設計和政策的創制，為深圳市養老服務業后續發展構建了良好的政策環境，時刻為深圳市養老工作指引方向。

2.養老資源供給主體創新。《深圳市養老服務業發展“十三五”規劃》指出養老資源供給應政府主導、多元驅動。充分發揮政府在規制、兜底和監督中的主導作用、市場在資源配置中的決定作用、社會力量在養老服務中的主體作用、家庭和個人的基礎作用，促進政府、企業、社會組織、家庭與個人等養老服務供給的不同主體之間展開合作，形成政府、企業、社會和家庭四力驅動的機制，激發各類服務主體活力，創新服務供給方式，努力構建具有較強競爭力的養老產業體系，推動養老服務業均衡、協調、健康、多元發展。2017年，深圳市出臺了《深圳市加強失能、空巢獨居、失獨老年人關愛服務十條措施》提出構建多元主體、多個層次、多種支撐，服務全天候響應、全方位覆蓋的困難老年人群體關愛服務體系，進一步增進民生福祉。深圳市在養老資源供給主體上不斷創新，總體以“充分調動各級政府和社會各方面積極性”、“吸引社會各界力量廣泛參與”、“投資主體多元化”、“運作機制市場化”等養老服務發展為總體思路和基本原則。同時，通過全方位的扶持政策為各種社會力量進入養老服務領域提供經濟激勵和初始動力。

截至2018年一季度，全市共有養老院42家，其中公辦23家、民辦19家，社區日間照料中心80家，養老總床位10087張。養老服務供給主體多元合作的格局已初步形成，社會力量已成為深圳養老服務的重要力量。

3.養老福利輸出機制創新。深圳市政府把建立政府服務購買機制和補貼機制作為一項準公共服務，養老服務是社會福利的重要組成部分，政府承擔著主導和重要的供給責任。深圳以充分發揮社會主體作用，構建“政府引導、社會主力、市場補充”的養老服務新格局為導向，積極探索、大膽創新。一是建立養老服務的政府購買機制。根據《深圳市人民政府辦公廳關于印發政府購買服務的實施意見》指出充分發揮政府主導作用，科學合理界定政府購買服務的范圍，突出公共性和公益性，加強對政府購買服務工作的組織領導、政策支持和監督管理。目前，政府買單、民間組織運作的“政府購買居家養老服務制度”，為社區老年人提供生活照料等家政服務，取得較好的效果。①鮑洪杰：《我國政府購買服務模式比較及其機制研究——以四直轄市為例》，《生產力研究》2015年第1期。二是建立養老機構的資金補貼機制。為進一步調動社會力量參與社會福利事業的積極性，深圳市民政局與深圳市財政委聯合印發《深圳市民辦社會福利機構資助試行辦法》，該辦法規定自發布日起，深圳市對民辦社會福利機構按照有關護理等級分別給予每月每張床位100元、150元、200元的運營資助。同時對民辦社會福利機構每新增一張床位給予1.5萬元的床位資助額度，每年3000元，最長資助期限為5年。引導社會力量積極投入養老事業，養老機構床位不斷增加。目前市民政局、市財委已重新修訂《深圳市民辦養老機構資助辦法》，養老機構新增床位的資助額度上調至4萬元，每年1萬元，最長資助期限為4年。護理資助為每人每月300—600元；醫養結合機構一次性資助10—30萬元；評定為五星級機構最高資助30萬元；養老機構購買意外責任險實行全額報銷。

4.養老服務人才培養創新。深圳市政府十分注重養老服務人才的培養，持續加強養老服務人才隊伍建設。首先，會同深圳職業技術學院，聯合設立深圳健康養老學院，培養老年醫學、康復、護理、營養、心理和社會工作等專門人才；其次，與日本微風、德國蕾娜范等具有成熟豐富養老服務經驗的機構深入開展交流合作，推動制定深圳市養老服務質量標準和評價體系，重點加強養老行業人才培養；最后，通過職業補貼激勵養老護理人才投入養老事業。

（二）深圳市養老服務體制機制的改革路徑

面對嚴峻的老齡化形勢和養老服務體系發展中的問題，深圳在國內和國外經驗累積基礎上，不斷改革和完善養老服務體系體制機制。深圳主要以推進國養老服務業綜合改革試點和國家級醫養結合試點工作為抓手，正確處理公益內涵和市場驅動的關系，構建完善以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合的多層次、適度普惠的養老服務體系，全面提升老年人的獲得感、幸福感和安全感。

1.加強制度政策創制與創新。一方面，扎實推進全國養老服務業綜合改革試點工作，探索以公辦民營、公建民營、民辦公助、政府購買服務等多種方式開展養老服務，進一步健全完善居家養老、社區養老、機構養老相關扶持政策。另一方面，加大養老金融服務政策、保險制度創新、財稅政策創新力度。鼓勵金融機構創新產品和服務，加大對養老服務業金融支持力度；探索建立長期護理保險等養老保險新制度；探索引進社保基金和金融保險機構來深發展養老服務產業；推動公共財政支出結構調整，探索建立養老福利財政科目，提高養老機構、老年人日間照料中心和居家養老服務對象、高齡老年人的補助補貼標準，以及社會投資建設養老機構建設和運營補貼標準等。

2.健全社會化養老服務體系。優化養老設施和機構的區域布局和結構，全面建成“以居家為基礎、社區為依托、機構為補充、醫養相結合”的養老服務供給體系和覆蓋市、區、街道和社區的管理服務網絡。一方面，加強居家和社區養老服務體系建設。制定居家養老服務規范標準、績效評估標準，加快構建以制度體系、設施體系、服務體系、關愛體系為主要內容的居家養老服務體系。整合社區養老服務資源，推動提高社區老年人日間照料中心配建標準。大力推動嵌入式、小規模、多功能和專業化的社區托養中心建設，實現短期托養、日間照料、居家養老、醫養結合四位一體功能。健全居家養老服務網絡和服務標準體系，持續推進適老化改造計劃，健全老年人緊急救援服務網絡。豐富社區日間照料中心的服務內容，提高服務質量和效益。另一方面，健全醫養結合養老服務體系。建設面向全體老年人的整合性“醫養結合”健康養老服務體系，滿足老年人的多元化“醫養結合”服務需求，有助于促進健康老齡化目標的實現。①杜鵬、王雪輝：《“醫養結合”與健康養老服務體系建設》，《蘭州學刊》2016年第11期。深圳深入推進醫療衛生與養老服務融合發展，構建養老、醫療相互銜接的服務模式。進一步完善相關政策，鼓勵和支持養老院內辦醫院，醫院辦養老護理床位，社區康復中心增設老年病防治服務項目；制定實施養老機構內設醫療機構設置標準和服務規范，適當增加診療護理服務許可項目和用藥類別；加強規劃引導，統籌設置醫療設施與養老設施，推動老年人醫療護理和生活護理的有機銜接。

3.加強養老服務人才隊伍建設。推動將養老服務人才納入深圳市中長期人才發展規劃。制訂養老服務機構專業人才配置標準，合理設置專業技術崗位。以深圳健康養老學院為載體，重點培養老年服務管理、醫療保健、護理康復、營養調配、心理咨詢等專業人才。積極探索并建立科學的養老工作人員的薪資標準，為養老工作人員提供高福利，較低人才流失率。加強粵港澳養老服務合作，為深圳市養老機構聘請專業化指導人才。

4.推進養老服務智能信息化水平。大力發展養老現代化服務。發展智能養老服務和老年病基因診斷、篩查、干預等先進技術及產業。深圳是現代化科技之城，深圳養老產業要充分利用這一點，結合信息技術、醫療技術、互聯網技術等，加快提升養老服務的智能化、信息化、現代化管理和服務水平；在政策方面，給予大力的支持，采用高科技技術對老年人疾病進行預防與治療，提高老年人生活質量水平，同時也推動深圳養老產業發展。

5.提升養老機構服務質量與水平。持續開展養老機構服務質量檢查、整治，加強養老服務標準化建設，完善各類養老服務設施的管理和服務標準。加快實現養老機構服務管理的專業化、精細化和信息化，建立健全養老服務質量評價和監測體系，加強對養老服務機構的服務質量、運營情況、政府補貼資金的使用情況等的監督檢查。推進養老機構星級評定，對達到省級三星級及以上的民辦養老機構予以獎勵。