高甘油三酯血癥急性胰腺炎的診治

文/何文華

急性胰腺炎是發病率和病死率均高的常見疾病，高甘油三酯血癥引發的此病已躍升為我國急性胰腺炎患者的第二大常見病因。

高甘油三酯急性胰腺炎的診斷

首先明確急性胰腺炎的診斷，然后確定病因是否為高甘油三酯血癥，最后，應尋找患者高甘油三酯血癥的原因，即原發或繼發性高甘油三酯血癥。患者發病時血清甘油三酯水平≥11.3毫摩爾/升，強力支持高甘油三酯是急性胰腺炎的病因；血清甘油三酯水平≥5.65毫摩爾/升但小于11.3毫摩爾/升時，應高度懷疑高甘油三酯是急性胰腺炎的病因。如果沒有尋找到其他明顯病因，或者發病24小時以后檢測甘油三酯≥5.65毫摩爾/升，也應把高甘油三酯視作急性胰腺炎的病因。根據筆者的臨床經驗，高甘油三酯急性胰腺炎患者在發病24小時內有誤診可能，原因之一是甘油三酯水平大于5.65毫摩爾/升可導致血清淀粉酶和脂肪酶水平假性正常，其次輕癥急性胰腺炎患者發病24小時內的CT可能無顯著胰腺形態改變。這時主要依據腹痛特點初步診斷急性胰腺炎，結合血白細胞和C反應蛋白明顯升高，并在72小時后復查增強CT檢查可確診。

高甘油三酯急性胰腺炎早期治療

1.保守治療

發病早期以內科保守治療為主，包括禁食、抑制胰腺分泌、積極液體復蘇和鎮痛等，重癥患者給予重癥監護和器官支持。患者禁食24小時后血清總膽固醇水平會明顯下降，輕癥患者腹痛消失后可以經口進食無脂飲食，中度重癥和重癥高甘油三酯血癥性胰腺炎患者發病48小時后如腸功能恢復，應給予腸內營養，避免給予脂肪乳或含脂質的腸外營養。

2.早期降脂治療

可能減輕患者的病情嚴重程度、改善預后。降脂的目標是盡快將血清甘油三酯降至5.65毫摩爾/升以下，早期降脂方案可分為無創的藥物治療（胰島素、肝素等）和有創的血液凈化治療（血漿置換、血液濾過等）兩大類。

單用胰島素、肝素或兩者細胞因子進入血液循環，可將甘油三酯分解成甘油和游離脂肪酸從而清除。國外學者認為，胰島素是有效的降脂方法，特別適用于有糖尿病的患者。但肝素長期使用副作用很大或嚴重。而低分子肝素的出血風險遠低于普通肝素，臨床上也沒有禁忌。此外，低分子肝素有改善胰腺微循環、保護臟器損傷的作用。

高甘油三酯急性胰腺炎的長期治療

由于高甘油三酯血癥性胰腺炎復發率高，它的長期治療目標是控制血清甘油三酯水平＜5.65毫摩爾/升，盡可能控制接近正常，以防止復發。

1.改變生活方式：包括減肥、限制高脂肪和高碳水化合物飲食、增加體育運動、戒酒，然后是停止使用導致血脂升高的藥物和控制糖尿病等基礎疾病。

2.使用降脂藥物：如果仍不能控制甘油三酯水平，需要使用降脂藥物，最常用的是貝特類藥物、煙酸和ω-3脂肪酸。貝特類藥物是長期控制甘油三酯水平的首選藥物，他汀類藥物降低甘油三酯作用弱，不能作為單藥治療高甘油三酯。對于貝特類藥物不能控制的高甘油三酯，可與他汀類藥聯用，但應注意藥物不良反應。煙酸是治療高甘油三酯的二線藥物，但有面部潮紅、胃腸道不耐受和肝毒性等副作用。ω-3脂肪酸一般與其他降脂藥物如貝特類藥物聯合使用。