淺談醫療保險預付費方式下醫療質量風險的控制對策

張 強

(唐山市醫療保險事業局，河北 唐山 063000)

一、醫療保險預付費方式下醫療服務質量風險的表現形式

作為社會福利制度體系的重要組成部分，基本醫療保險制度下醫療服務機構的醫療質量是社會參保人員最為關心的問題之一，也是醫療服務管理永恒的主題。我國醫療保險制度的改革涉及很多方面，其中醫療保險付費方式的改革是最為核心的內容，在控制醫療費用支出和防范醫療質量風險方面具有重要的作用。一般來說，在醫療保險后付費模式下，醫療質量風險的發生主要源于過“多”的醫療服務，而在醫療保險預付費方式下，相對較“少”的醫療服務則也會導致醫療質量風險的發生。首先，醫療保險預付費的方式主要可以采取按人頭、按病種和總額預付三種方式，三種不同的預付費方式下，醫療質量的監控重點也不相同，如在按人頭預付方式下，應該重點關注的是醫療服務機構減少服務內容和無序轉診患者等問題；按病種預付方式下則應重點防范醫療服務機構的診斷升級和分解住院等問題。在總額預付費方式下監控的重點則應集中在醫療服務提供不足問題的防范方面。總體來看，在按人頭和總額預付方式下，醫療機構的行為取向主要體現為過“少”的醫療衛生服務，而在按病種預付費方式下，醫療機構的行為取向則主要表現為過“多”的醫療衛生服務。其次，在醫療質量控制過程中還應理清合理的醫療衛生服務和必要的醫療衛生服務。醫療服務機構在為參保患者提供醫療衛生服務時，“無病也治”的現象即為不必要的醫療衛生服務，這在醫療費用預付方式下是一種常態行為。而不合理的醫療衛生服務則主要表現為“小病大治”和“大病小治”等行為，指的是在醫療服務程度上的不合理。從醫療保險制度改革的基本方向來看，付費方式改革是最為核心的內容之一，通過醫療付費方式的改革實現對醫療機構服務質量的監控，減少不必要的和不合理的醫療衛生服務。

二、醫療保險付費方式下醫療質量風險防控對策

今后醫療保險費用的支付方式將表現為由后付費方式向預付費方式轉變的發展趨勢。在這種趨勢下，醫療保險機構的功能也更多的體現為對醫療質量風險的防控和醫療服務質量的保障方面。

首先，從醫療服務機構的供給方來看，醫療服務質量風險的防控必須要求醫療機構要編制臨床路徑，即針對具體疾病的標準化的治療模式和治療過程。通常情況下，臨床路徑的編制必須經過專家對疾病的分級、專家確定具體疾病的診斷規程、專家從醫療質量和醫療成本角度對疾病診療規程進行評估三個主要環節。臨床路徑是在醫療費用過度上漲趨勢下基于“成本”和“效果”導向的診療規程，其科學性和合理性直接影響費用的支出以及醫療服務質量水平，科學有效的臨床路徑能夠有效防范醫療風險以及道德風險，達到保障醫療服務質量和控制醫療費用支出的目的。

其次，從本質上來看，醫療保險的預付費制度就是醫療服務的“打包制價格”。通過對醫療機構的醫療服務制定標準的價格，既能夠反映醫療服務的質量水平，同時也能夠體現醫療服務質量的高低。通常來說，醫療服務價格越高，則表明醫療機構的醫療服務質量和服務水平越高。通過醫療服務價格高低能夠激發參保患者選擇高質量醫療服務的需求。醫療保險的預付費標準實質上是對醫療服務質量的一種獎懲機制。醫療供給機構在為患者提供高質量醫療服務的同時，其自身也將從中受益。此外，醫療保險預付費標準也是一種對醫療服務需求的調節機制，從而緩解醫療服務需求較高時醫療機構的供給圧力。醫療保險預付費標準的制定必須充分考慮醫療服務成本的水平及其變動情況，同時還要考慮到人民群眾的經濟收入情況和負擔能力，在保障最廣大人民群眾都能夠享受醫療保險和醫療服務資源的同時，保障醫療服務質量，合理控制醫療服務費用的支出。

最后，醫療保險預付費方式下醫療質量風險的控制應加強醫療服務質量監控體系的建設。醫療服務質量監控在推行基本醫療保險服務過程中是非常必要的。從靜態的角度來看，通過按照預設指標采集醫療服務效果的相關信息，對不同質量水平的醫療服務機構實施績效評估和必要的獎懲。醫療服務質量監控體系的構建一方面必須編制醫療質量指標體系，以此為依據建立醫療服務的信息系統，在此基礎上，進一步形成醫療服務效果的獎懲機制。如果從動態的角度來看，則主要包括醫療服務信息采集、醫療服務效果評估以及醫療機構獎懲等三個步驟。

參考文獻：

[1]李玥，周曉夏，蔣亞麗，楊云霞.江蘇省大學生對醫療保險的認知態度行為研究[J].現代商貿工業，2014(08).

[2]王素，王瓊洋.中國醫療保險研究會新一屆領導看望我社職工 敢擔當 善為文 傳遞中國好聲音[J].中國醫療保險，2013(02).

[3]呂紅亮，趙少峰，謝小萍，彭映殊，婁曉穎，胡平，周曉媛.四川省16866例肺癌患者住院費用影響因素分析[J].中國循證醫學雜志，2013(11).

[4]蔣帥，吳維民，范麗，龐家玲，諶曉勤.醫改后試點縣級醫院病人滿意度調查分析[J].中國衛生事業管理，2014(12).

[5]何文炯.應當厘清商業性醫療保險與社會醫療保險的邊界[J].中國醫療保險，2013(03).