我國基本醫療保險制度現狀及一體化制度構建

邵　菲

(唐山市醫療保險事業局，河北　唐山　063000)

一、我國基本醫療保險制度發展現狀分析

我國自新中國成立以后，國內基本醫療保險制度的建設和發展經歷了從國家福利的醫療保險體系到現在由國家適當扶持、企業和個人承擔主要支出的社會醫療保險為主體的發展演變過程。現行的基本醫療保險制度主要包括城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度三大主體制度。現行的基本醫療保險制度體系具有覆蓋范圍大、參保范圍廣、統籌層次低等特點。其中，城鎮職工醫療保險制度旨在保障城鎮職工的基本醫療需求，以低水平、廣覆蓋為原則，采用統賬結合的方式設立醫療保險基金的個人賬戶和社會統籌賬戶。城鎮居民基本醫療保險制度主要針對未成年人、無業人員以及老人等城鎮非工作人士，主要以參保人員繳納的費用為主、政府通過稅收等渠道給予適當補助為輔，籌資原則遵循“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則。新型農村合作醫療制度的服務對象以農村居民為主，采用個人、集體和政府多方籌資方式，相對于城鎮職工和城鎮居民醫療保險制度來說，新農合醫療的服務水平還比較低。

從目前國內現行的基本醫療保險制度現狀來看，我國城鎮職工醫療保險制度在基礎制度的設計和安排方面與基本養老保險制度類似，個人賬戶的運行效率較低，在健康風險防范所發揮的作用還不夠充分。從城鎮居民基本醫療保險制度來看，我國城鎮居民基本醫療保險制度的統籌層次還停留在較低的層次，在制度設計方面與其他的保險制度之間還存在銜接較差的問題，這也造成了居民的參保意識淡薄，參保積極性不高。新型農村合作醫療制度同樣也存在籌資水平低和醫療費用報銷比例設定不合理的問題，新型農村合作醫療保險的籌資一方面存在普遍均衡性較低和一部分地區又很高的非均衡現象。醫療保險費用報銷比例的不合理使得保險制度對大病和重病的保障程度普遍偏低。

二、我國基本醫療保險一體化制度構建對策

總體來看，我國基本醫療保險在制度還存在較為明顯的“碎片化”特征，三大基本醫療保險制度還存在比較懸殊的差距，經辦機構的管理主體比較分散，還有待于進一步整合。

(一)基本醫療保險籌資模式一體化

考慮到城鎮職工、城鎮居民以及農村居民在個人和家庭收入和支付能力方面的較大差異，在籌資模式設計和對接方面應充分參考不同層次的基本醫療保險體系，以保持足夠的短期資金為標準，結合參保人員的實際經濟能力和支付能力，確定不同的繳費標準和繳費水平，尤其是農村地區居民的承受能力和可負擔性，逐步建立和形成以政府為主導、不同層次籌資一體化的籌資模式，推動和促進基本醫療保險城鄉一體化制度的形成和完善，以融資公平性和受益平等性為原則，建立相同費率、多方籌措資金、財政補貼的合理分配的籌資機制，逐步消除城鄉之間由于不同身份差異而造成的醫療衛生資源的適應與保障待遇享受的差別。

(二)基本醫療保險制度醫療費用支付方式的多元化

由于缺乏有效的醫療服務監督和費用控制機制，因此在醫療費用的支付方面還有待于進一步健全和完善。醫、保、患三者在交易過程中，由于存在信息不對稱的問題很容易滋生道德風險。這種情況下，選擇合理的費用支付方式對于保障醫療資源充分有效的利用和控制醫療費用不合理的增長就至關重要。基本醫療保險的一體化制度構建必須從管理機制方面加強制度整合和統一，以總額預付制為主推動醫療費用支付方式的多元化，結合按人頭付費和按病種付費等多種支付方式推動醫療費用支付向總額預付制過渡，并逐步建立醫療費用支付的動態管理體系，保障醫療服務機構的醫療行為更大程度上符合基本醫療保險制度的具體規定。

(三)基本醫療保險制度管理機構的整合統一

從長遠角度來看，基本醫療保險制度的一體化建設客觀上要求醫療保險經辦機構的整合與統一。新醫改方案中明確提出要對目前國內分散的醫療保險經辦機構進行整合和統一。目前，新型農村合作醫療屬于衛生部門管理，從制度改革成本和制度分割所造成的沖擊程度來看，將新農合統一歸并到社會保障部門統一管理，能夠有效的降低對制度的沖擊程度和制度分割與改革成本。另一方面，醫療保險經辦機構的整合和一體化建設還要以信息化建設為基礎，通過醫療保險信息的標準化和信息化為實現醫療用品、藥品等的統一編碼奠定基礎，通過建立完善的社區經辦服務平臺和健全的信息管理機構進一步提高基本醫療保險的服務水平和服務質量。