經陰道與腹部聯合彩色多普勒超聲對11～14周胎兒心臟結構的診斷價值研究

胎兒心臟結構異常為新生兒科多發先天性畸形類型，呂曉艷等[1]研究指出，在活產新生兒中其心臟結構畸形發生率約占5‰～10‰，是造成嬰幼兒死亡的重要原因之一。胎兒心臟結構異常不僅會對患兒生存質量及生長發育造成極大影響，且會給其家庭及社會造成沉重經濟負擔，因此需進行早期診斷，早期處置。Sinkovskaya E等學者[2]表明，彩色多普勒超聲為臨床重要影像學診斷方式，其中經腹部彩色多普勒超聲在胎兒心臟結構畸形診斷中較常用，其最佳檢查時間為孕22～24周，主要是因此時期胎兒心臟結構發育已基本完善，可以獲得較為清晰的心臟各切面圖像，提高心臟結構畸形檢出率。但其在孕早期中缺乏有效應用價值，診斷敏感度較低，而隨著影像學技術不斷發展，經陰道彩色多普勒超聲在臨床得到推廣應用，可以使用更高頻率探頭更貼近胎兒心臟進行檢查，且能減小腹部氣體所致影響，取得了一定效果[3-4]。本研究選取我院398例胎兒心臟結構畸形高危孕婦進行分析研究，旨在探討經腹部與陰道聯合彩色多普勒超聲應用價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月-2016年12月我院收治的398例胎兒心臟結構畸形高危孕婦，年齡21～39歲，平均年齡（30.78±6.44）歲；孕周11～14周，平均孕周（12.58±1.33）周。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）染色體檢查異常者；（2）孕期采用可能引發畸形藥物者；（3）既往有高危妊娠史者；（4）孕周為11～14周；（5）胎兒父母具有先天性心臟病家族史或相關綜合征史者；（6）并發免疫性疾病或內分泌系統疾病，且控制效果較差者；（7）知曉本研究，并自愿簽署知情同意書。排除標準：不愿進行引產或配合隨訪調查者。

1.3 方法

本組孕婦均接受經腹部彩色多普勒超聲檢查及經陰道彩色多普勒超聲，設備選用GE Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，脈沖彩色多普勒發射功率＜100 W/cm2，經腹部彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為2～5 MHz，經陰道彩色多普勒超聲檢查探頭頻率為5～8 MHz。

1.3.1 經腹部彩色多普勒超聲檢查 實施常規產科檢查，系統測定胎兒各參數，再于膈肌稍上方胸腔橫切，顯示胎兒心尖四腔心切面，探頭向胎兒頭側偏斜，即可顯示左、右流出道切面及三血管氣管切面，獲取胎兒心臟各房室大小，主、肺動脈及上腔靜脈排列關系及血流情況及心內血流參數信息。

1.3.2 經陰道彩色多普勒超聲檢查 經胎兒胸部橫切呈現四腔心切面，偏轉探頭獲取左、右心室流出道切面與三血管氣管切面，記錄相關超聲參數信息，以PACS系統處理所獲取超聲檢測參數。引產或隨訪至分娩結束，根據分娩結果及引產結果統計對比經陰道彩色多普勒超聲、經腹部彩色多普勒超聲檢查單獨檢查及聯合檢查情況。

1.4 統計學分析

通過SPSS 20.0對數據進行分析，以n（%）表示計數資料，χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種檢查方式診斷結果分析

經引產及隨訪得知，398例孕婦中胎兒心臟結構畸形38例，心臟結構正常360例，聯合診斷敏感度（97.37%）、準確度（99.75%）高于經腹部彩色多普勒超聲檢查（71.05%、96.98%）、經陰道彩色多普勒超聲檢查（76.32%、97.49%），差異有統計學意義（P＜0.05），經腹部彩色多普勒超聲檢查結果與經陰道彩色多普勒超聲檢查比較，差異無統計學意義（P＞0.05），聯合診斷特異度（100.00%）與經腹部彩色多普勒超聲檢查（99.72%）、經陰道彩色多普勒超聲檢查（99.72%）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 三種檢查方式不同心臟結構畸形結果分析

經腹部超聲71.05%、經陰道超聲76.32%、聯合診斷97.37%。見表2。

表1 三種檢查方式診斷結果分析（n=398）

表2 三種檢查方式不同心臟結構畸形結果分析（n=38）

3 討論

胎兒心臟結構畸形為常見的嚴重先天畸形，吳一萍[5]及Plasencia W[6]研究表明，胎兒心臟結構畸形在高危孕婦中發生率高達5%～10%，不僅對患兒正常發育產生了極大影響，甚至可造成胎死宮內。同時，即使部分嚴重胎兒心臟結構畸形患兒可存活，出生后也會因較難糾正的心臟結構畸形而引發血流動力學障礙，嚴重威脅胎兒生長發育。因此，應及早診斷胎兒心臟結構畸形，并及時處理，防止嚴重心臟畸形胎兒出生影響產科質量及人口質量。

Danming G等學者[7]表明，引起胎兒心臟結構畸形的因素類型較多，不伴有或伴有染色體異常，因此僅通過血清學檢測較難確保檢查準確度。國內多位學者指出，彩色多普勒超聲結構分辨能力及組織通過性較好，可清晰呈現血流動力學特征，因此可作為檢查心臟結構畸形的理想方式[8-9]。通過表2我們看出，11～14孕周在心臟檢查時，二維可以顯示四腔大小與比例，對于引起房室大小比例改變明顯的心臟病如左心發育不良、右心發育不良及單心室有較高的檢出率，胸骨旁四腔心切面運用GE Voluson E8儀器的HD flow功能顯示過隔血流，對于較大的室間隔缺損也有較高的檢出率，通過HD flow功能來觀察大血管數量及內徑比例改變，我們可以檢查出單一動脈干畸形，法洛四聯癥疾病，通過彩色多普勒顯示血流信號在主動脈瓣往返流動，我們可以檢查出主動脈瓣缺如。通過觀察與主動脈弓及肺動脈分叉的彩色多普勒血流顯示與心室連接關系改變，可以檢查出完全性大動脈轉位；通過三血管氣管切面彩色多普勒顯示，我們可以檢查出O形血管環及右鎖骨下動脈迷走。由此可見彩色多普勒血流顯示在11～14孕周檢查中具有重要價值。目前，國際公認11孕周之后便能通過彩色多普勒超聲進行心臟結構畸形診斷，由于此時期胎兒仍處于盆腔內，故通過經陰道彩色多普勒超聲可獲取心臟四腔切面并進行進一步血管與心室檢查[10]。同時，耿丹明等學者[11]研究也顯示，第11～14孕周時胎兒心臟兩條大血管及四個心腔均基本形成，通過經陰道彩色多普勒超聲將探頭置于孕婦陰道后穹窿部位可更貼近胎兒心臟，有助于進一步獲取胎兒心臟血管、心室相關信息。此外，孕早期時胎兒心臟結構仍未完全形成，且子宮壁及腹部遮擋作用會對經腹部彩色多普勒超聲檢查清晰度產生一定影響，而經陰道彩色多普勒超聲可獲取清晰圖像，即使無法獲取合適圖像，也可讓孕婦下床活動或以手輕推壓孕婦腹壁，以便獲取滿意圖像。但盧小敏[12]及Persico N[13]研究認為，經陰道彩色多普勒超聲檢查雖然有明顯的優勢，但仍存在一定弊端，其受胎兒體位及掃描角度影響較大，在早期胎兒心臟結構畸形檢查主要切面時，對右心室流出道切面顯示率較低。此外，陰道超聲檢查因掃查點限于陰道前后穹隆以狹小角度檢查，不能像經腹掃查那樣可以多點多方向掃查，若胎兒較大，還會受到掃描深度限制影響，因此推薦聯合采用經腹部彩色多普勒超聲及經陰道彩色多普勒超聲進行檢查。本研究結果顯示，三種檢查方式特異度無明顯差異，但聯合診斷敏感度與準確度明顯高于經腹部或經陰道彩色多普勒超聲單獨診斷，可有效降低漏診率及誤診率，為臨床早診斷早治療提供可靠依據。為保證檢查準確度，進行經陰道彩色多普勒超聲檢查時應注意如下方面：（1）操作動作應盡量輕柔，且應盡量將探頭放于陰道前、后穹窿深處，使其盡可能貼近胎兒心臟；（2）局部放大胎兒心臟，并應用HD flow功能顯示血流信號，動態觀察胎兒心臟結構及血流方向及速度信息；（3）當孕婦先兆流產并伴陰道出血，不宜采取此項超聲檢查；（4）針對圖像顯示困難者，以手于孕婦腹部振動胎兒，促使其運動，以此獲取良好圖像。

綜上所述，經陰道彩色多普勒超聲的推廣應用有效彌補了經腹超聲檢查不足之處，但由于經陰道超聲也存在一定弊端，故推薦聯合兩者進行檢查，且聯合通過經陰道彩色多普勒超聲及經腹部彩色多普勒超聲實施診斷，可有效提高11～14孕周胎兒心臟結構畸形檢出率，避免漏診或誤診，對臨床及早制定對應處理方案、提高產科質量具有積極意義，但本研究樣本量選取較少，因此研究結果是否具有廣泛效力仍需臨床通過大量大樣本量研究進行進一步探究證實。