更換股動脈和股靜脈置管貼膜下肢體位與效果探討

危重癥患者，常需進行股動、靜脈置管，股動脈置管PICCO監(jiān)測，主動脈內球囊反搏術行股動脈置管，股靜脈置管建立臨時血液凈化通路多用于急慢性腎功能衰竭及急、危重癥血液透析患者搶救，使急、危重癥患者得到及時搶救，提高了重癥患者的搶救成功率，但是，股動、靜脈置管與會陰部距離近，預防感染，保持穿刺處無菌環(huán)境，患者舒適度等，與貼膜更換的效果關系密切，我們內科ICU按導管相關血流感染預防與控制標準操作規(guī)程SOP嚴格執(zhí)行，總結了股動、靜脈置管處無菌換藥過程中，患者置管處下肢的體位放置關系，做了相關的研究和探討，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象選取2015年1月—2017年1月收住內科ICU住院患者，納入標準：（1）經股靜脈置管行血液凈化治療，血漿置換，血液灌流等，主動脈內球囊反搏術及PICCO監(jiān)測行股動脈置管；（2）患者及家屬知情同意。排除及剔除標準：（1）患者雙下肢需要制動；（2）患者雙下肢關節(jié)畸形；（3）有嚴重凝血功能障礙患者；（4）患者及家屬不配合者。

符合標準的患者共105例，其中心力衰竭10例，尿毒癥30例，農藥中毒40例，重癥胰腺炎6例，熱射病2例，其他5例，急性心肌梗塞12例，將105例患者采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，兩組患者更換股動、靜脈置管時，置管側下肢采取的姿勢實驗組取雙下肢大腿跟部夾角成60～70°，膝關節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一角形；對照組取雙下肢大腿跟部夾角大小不規(guī)定，雙下肢放置位置沒有嚴格規(guī)定，兩組患者年齡、性別、病情，置管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 股動、靜脈置管處無菌換藥方法 （1）實驗組：患者體位舒適的情況下，在換藥過程中將無置管側下肢伸直，置管側下肢大腿外展屈曲，使雙下肢大腿根部夾角成60～70°角，膝關節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一三角形，使置管側大腿、腹股溝、同側下腹部皮膚形成一個平面，嚴格無菌換藥，貼貼膜時，腹股溝處皮膚無皺褶，大腿及同側下腹部皮膚平整。（2）對照組：患者體位舒適的情況下，換藥整個過程置管側下肢外展屈曲角度不限，嚴格無菌換藥，貼貼膜時，將腹股溝處皮膚皺褶、大腿、同側下腹部皮膚拉平后貼膜帖好。

1.2.2 質量控制方法 105例患者均采用同一品牌無菌透明專用貼膜10 cm×12 cm（以下統(tǒng)稱貼膜），股動脈置管采用同一品牌雙腔球囊導管，PICCO監(jiān)測股動脈置管采用同一品牌PICCO導管，股靜脈置管導管采用同一品牌進口雙腔股靜脈置導管。兩組患者置管貼膜每周更換二次，有卷邊，滲血，滲液，漏空及脫落及時更換。研究的成員均經過統(tǒng)一培訓，規(guī)范操作流程。試驗過程中，嚴守操作規(guī)程，嚴格無菌操作，嚴格手衛(wèi)生消毒，由經過培訓的每名責任組的固定組長負責質量控制及各項指標的判斷。

1.2.3 觀察指標和判定標準 （1）患者股動、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生：股動、靜脈導管縫線斷開或脫落，移位是導管較置管時脫出0.5 cm以上但未脫出股動脈或股靜脈，脫管是股動、靜脈置管從股動、靜脈內脫出。（2）股動、靜脈穿刺處及周圍皮膚情況：觀察穿刺部位及周圍皮膚情況，穿刺部位感染是指導管出口部位周圍紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽性[1]，本研究還加一點由于貼膜牽拉局部皮膚出現(xiàn)貼膜下皮膚水泡形成。（3）貼膜脫落情況；貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，排除因患者出汗導致貼膜卷邊、中間漏空、完全松開。（4）導管相關性血流感染：導管相關血流感染：簡稱CRBSI，是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結果的致病菌[2]。

1.3 統(tǒng)計學方法

將資料輸入SPSS 11.5統(tǒng)計分析軟件，通過t檢驗，χ2檢驗，比較實驗組與對照組之間各指標的差異，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組患者股動、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管發(fā)生，穿刺處及周圍皮膚情況，貼膜脫落情況，導管相關性血流感染比較見表2。兩組患者都沒出現(xiàn)脫管及非計劃性拔管，脫管情況比較兩組差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

3.1 兩組患者貼膜脫落情況，股動、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生原因分析

有文獻曾報道臨床上常見導管的雙翼尼龍縫線與皮膚斷開，脫離了固定，導致管道滑脫[3]。活動過度、固定不當及意外情況是造成靜脈置管脫落的主要原因[4]。實驗組患者在換藥過程中將置管側下肢取外展屈曲與無置管伸直的下肢在大腿根部成60～70°夾角，膝關節(jié)外展屈曲，雙下肢形成一三角形，以上換藥體位最能將腹股溝、大腿跟部、同側下腹部皮膚成一平面，無皺褶，貼膜與平整的皮膚之間長度適宜，皮膚貼的平整，貼膜和皮膚皺褶同步，患者活動時，貼膜和皮膚之間相同活動，無牽拉皮膚，貼膜固定在皮膚上，對股動、靜脈置管起到真正的固定作用，避免了縫線脫落、移位的發(fā)生。對照組換藥整個過程置管側下肢外展屈曲角度不限，大腿跟部、腹股溝、同側下腹部皮膚有大小不同的皺褶，貼膜粘貼過程中，邊貼邊用手延展皮膚折皺處，操作者雙手持貼膜時，手法不平，另外，由于延展皮膚皺褶時用力不均，貼膜下皮膚松緊不一，貼膜下皮膚有皺褶，隨著患者肢體活動，貼膜對局部皮膚牽拉，患者舒適度降低，貼膜易卷邊，隨著患者下肢活動，貼膜下皮膚受力不均，貼膜移位不粘貼，出現(xiàn)局部漏空，繼而貼膜脫離皮膚，導致股動、靜脈置管固定失效，造成縫線脫落、移位。

本研究中實驗組患者貼膜貼緊皮膚平整無皺褶，貼膜脫落情況：貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，股動、靜脈置管縫線脫落、移位的發(fā)生明顯低于對照組，實驗組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者均沒發(fā)生脫管現(xiàn)象，差異無統(tǒng)計學意義，因為發(fā)現(xiàn)患者導管縫線脫落及貼膜卷邊及脫落時，及時無菌換藥后，重新縫線固定導管，更換貼膜，避免導管非計劃性脫管的發(fā)生。

3.2 股動、靜脈穿刺處及周圍皮膚異常原因分析

對照組貼膜卷邊、中間漏空、完全松開現(xiàn)象明顯多于實驗組，股動、靜脈靠近外生殖器，患者大小便后，易造成股動、靜脈處置管貼膜污染，若是貼膜有漏空，密閉性差，易致大小便污染置管周圍皮膚，甚至置管處傷口，造成感染，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽性。如果貼膜和皮膚貼不平整，存在皺折，皮膚和貼膜牽拉張力加大，造成貼膜下皮膚受力不均，形成自發(fā)性水泡，尤其是貼膜邊緣處皮膚最易形成水泡。紅、腫、熱、痛，分泌物培養(yǎng)陽性，貼膜下自發(fā)性水泡的發(fā)生例數(shù)，實驗組比對照組少，實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 導管相關性血流感染

研究發(fā)現(xiàn)，導管相關性血流感染可影響患者的治療成效，包括住院時間增多、病死率增加及增加醫(yī)療成本[5]。所以，有預防其發(fā)生必要性，采取有效的預防措施，減少其發(fā)生。病原微生物可來源于營養(yǎng)液及配制過程中的污染，輸液管道，穿刺處皮膚或沿導管竇道、裂隙感染等[6]。深靜脈置管效果確切，但是屬于有創(chuàng)治療，置管后導管感染發(fā)生率高，可達40.00%～50.00%[7]。股靜脈穿刺由于穿刺點接近外生殖器，從理論上講容易污染而發(fā)生導管感染并發(fā)癥，但是要嚴格消毒，感染是可以避免的[8]。根據(jù)醫(yī)院導管相關性血流感染預防與控制標準操作規(guī)程SOP，置管時強調最大無菌屏障，插管后的維護，相關人員培訓，循證醫(yī)學不推薦的預防措施等，采取綜合的預防措施，其中插管后的維護很大程度上強調了無菌透明專用貼膜的更換的有效性，保持無菌重要性等，股動、靜脈置管所處的位置就是感染的高危區(qū)，外生殖器分泌物及排泄物易造成置管處局部污染；有報道股靜脈置管感染率可達47.3%[8]。所以置管處貼膜更換的有效性，貼膜更換后保持有效的固定，同時也保持了置管周圍無菌環(huán)境，預防置管局部污染，達到了預防導管相關性血流感染的發(fā)生；實驗組更換股動、靜脈置管處貼膜時，配合患者置管側下肢取外展屈曲與無置管側伸直的下肢在大退根部成60～70°夾角，膝關節(jié)外展屈曲位，貼膜固定比對照組貼膜固定有效，降低了導管相關性血流感染，實驗組與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者股動、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管發(fā)生，穿刺處及周圍皮膚，貼膜脫落情況，導管相關性血流感染比較

實驗組患者在換藥前將無置管側下肢伸直，置管側下肢大腿外展屈曲，膝關節(jié)外展屈曲，雙下肢在大腿跟部形成60～70°角，雙下肢形成一三角形，使置管側大腿、腹股溝、同側下腹部皮膚形成一個平面，這種體位能使股動、靜脈置管處貼膜貼的平整無皺褶，降低貼膜卷邊、中間漏空、完全松開，股動、靜脈置管縫線脫落、移位、脫管的發(fā)生，降低導管相關性血流感染，同時也減少了醫(yī)護人員因患者股動、靜脈置管處貼膜不規(guī)范而頻繁換藥的次數(shù)，減輕工作量，值得臨床推廣。