氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿在PICC置管后合并DIC的止血效果觀察

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈（Peripherally Inserted Central Venous Catheters，PICC）置管是指從外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端最佳位置為上腔靜脈的中下1/3的一種靜脈置管術(shù)[1]。由于PICC穿刺鞘粗，穿刺后局部滲血的可能性較大，尤其是出血傾向患者最常見的并發(fā)癥，其出血率達(dá)100%。彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）患者的血液凝血機(jī)制被彌散性激活，凝血因子進(jìn)一步消耗，前者會(huì)促使血液內(nèi)纖維蛋白沉著，造成器官組織損傷；后者會(huì)加速全身性出血[2]。例如血液科患者化療后因骨髓抑制而并發(fā)DIC，尤其急性早幼粒細(xì)胞白血病患者早期并發(fā)DIC的風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)于這些患者，PICC插管后合并DIC將造成穿刺點(diǎn)局部滲血量大，加劇患者恐懼、緊張情緒，加大穿刺置管后醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理難度，為降低護(hù)理壓力，尋找更有效的止血方法，我院通過對(duì)30例PICC置管后并發(fā)DIC患者采用氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿包扎止血，效果甚好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2017年5月某三甲醫(yī)院血液科收治的PICC置管后并發(fā)DIC患者30例作為研究對(duì)象，按數(shù)字奇偶法分為對(duì)照組與觀察組。其中觀察組15例，男8例，女7例；年齡20～65歲，平均（42.16±3.47）歲；導(dǎo)管置入長(zhǎng)度36～45 cm，平均（39.32±1.12）cm。對(duì)照組15例，男7例，女8例；年齡19～65歲，平均（42.45±2.36）歲；導(dǎo)管置入長(zhǎng)度37～45 cm，平均（39.18±1.52）cm。兩組患者在性別、年齡、導(dǎo)管置入長(zhǎng)度等一般資料方面對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)基礎(chǔ)疾病和癥狀診斷、實(shí)驗(yàn)室檢查符合DIC的判定標(biāo)準(zhǔn)。（2）患者均為PICC置管。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕婦；（2）年齡＜14歲者；（3）精神疾病患者。本研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，所有患者均由監(jiān)護(hù)人同意并簽署知情同意書。

1.3 方法

觀察組采用氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿對(duì)PICC置管后并發(fā)DIC患者行壓迫止血包扎。具體操作如下：操作前檢查患者的血常規(guī)、血液粘稠度及凝血功能。（1）取患者平臥位，手臂與軀體呈垂直外展；測(cè)量穿刺點(diǎn)以上5 cm臂圍，在治療盤上備好明膠海綿。（2）使用氣囊式創(chuàng)可貼前，用20 ml針筒打入10～15 ml空氣到氣囊內(nèi)。按PICC換藥流程對(duì)患者穿刺部位進(jìn)行消毒，在穿刺點(diǎn)上覆蓋折疊后的2片明膠海綿，將創(chuàng)可貼氣囊的中心點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)覆蓋有明膠海綿的穿刺點(diǎn)，固定好氣囊式創(chuàng)可貼，再打入15～20 ml空氣到氣囊內(nèi)，觀察PICC穿刺處顏色、是否出現(xiàn)腫脹、麻木、滲血情況，詢問患者感受，注入空氣過程中確保包扎不會(huì)過緊或過松；若穿刺點(diǎn)上方臂圍有明顯變化，考慮出血。對(duì)照組采用2片折疊后的明膠海綿覆蓋PICC穿刺點(diǎn)，再覆蓋4～6層無菌紗布，大小2 cm×2 cm，透明敷貼固定后用彈力繃帶包扎壓迫止血[3]。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

（1）按局部滲血面積判定兩組患者PICC局部出血情況[4]：無滲血：敷料未見滲血；少量滲血：無菌紗布外觀可見1/3的新鮮血漬或陳舊性血漬；中量滲血：無菌紗布外觀可見1/2大小的新鮮血漬；嚴(yán)重滲血：無菌紗布外觀可見2/3大小的新鮮血漬，并從無菌敷料邊緣滲出；（2）比較兩組的換藥次數(shù)；（3）采用《Kolcaba舒適狀況量表》[5]評(píng)價(jià)患者的舒適度，包括生理、心理、精神、社會(huì)文化和環(huán)境4個(gè)維度，共24項(xiàng)。《Kolcaba舒適狀況量表》效度為0.86，信度為0.92，各維度ɑ值波動(dòng)在0.53～ 0.85。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組計(jì)數(shù)資料以n表示，采用秩和檢驗(yàn)（Wilcoxon兩樣本比較法），計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以表示，差異為P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者局部滲血情況比較

觀察組患者局部滲血情況較對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組換藥次數(shù)的比較

觀察組患者1周換藥次數(shù)為（2.1±0.7）次，顯著低于對(duì)照組（4.3±1.1）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.535，P＜0.01）。

2.3 兩組舒適度比較

觀察組患者舒適度總評(píng)分分值顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

PICC主要用在刺激性藥物注入或長(zhǎng)期輸液的情形中，中央大靜脈流速快、血流量大，能迅速稀釋藥物，可有效降低藥物對(duì)血管的刺激，保護(hù)血管，降低痛感，防止感染或靜脈炎的發(fā)生。DIC并不是一項(xiàng)獨(dú)立疾病，而是一種病理綜合征；與外傷、惡性疾病、嚴(yán)重感染等相關(guān)，當(dāng)出現(xiàn)穿刺部位滲血不止、皮膚淤斑、多部位出血時(shí)，則需警惕急性DIC，DIC引發(fā)的多器官功能障礙，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者休克或死亡[6]。DIC患者的凝血功能差，血液較粘稠，在穿刺及PICC置管維護(hù)上有較大的困難。

表1 兩組患者局部滲血情況比較

表2 兩組患者舒適度比較

表2 兩組患者舒適度比較

組別 n 舒適度總分值 生理狀態(tài) 心理狀態(tài) 精神狀態(tài) 社會(huì)文化和環(huán)境狀態(tài)觀察組 15 3．52±0．35 3．75±0．45 3．62±0．13 3．82±0．45 3．56±0．55對(duì)照組 15 2．32±0．75 3．01±0．58 2．20±0．85 2．78±0．58 2．89±0．40 t值 - 5．615 3．904 6．396 5．487 3．816 P值 - ＜ 0．001 0．001 ＜ 0．001 ＜ 0．001 0．001

本研究中，觀察組患者使用氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿包扎后止血效果明顯較對(duì)照組好，滲血的發(fā)生數(shù)和換藥次數(shù)比對(duì)照組低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明使用氣囊式創(chuàng)可貼具有絕佳的止血效果。氣囊式創(chuàng)可貼有效止血的原理主要有以下幾點(diǎn)：（1）壓力穩(wěn)定均衡，不易移位，避免手指按壓的不穩(wěn)定性及按壓時(shí)間難以掌握，從而降低皮下血腫、皮膚瘀斑、滲血的發(fā)生率；（2）氣囊式創(chuàng)可貼的氣囊壓力可根據(jù)患者的需求隨時(shí)調(diào)節(jié)壓力，防止對(duì)穿刺局部組織血管的壓迫損傷；相比無菌紗布的多層覆蓋、繃帶壓迫止血包扎，氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿對(duì)相關(guān)部位的限制更少，患者輕微活動(dòng)不會(huì)增大滲血風(fēng)險(xiǎn)。患者局部滑脫事件較少出現(xiàn)，尤其適用于躁動(dòng)患者；（3）滅菌處理的纖維層墊，吸收性和親膚性強(qiáng)，對(duì)創(chuàng)面有迅速吸收和清潔作用，且材質(zhì)柔軟可大大改善患者的舒適度，比較而言，明膠海綿及彈力繃帶的材料吸水性及親膚性均較差；（4）低敏自粘繃帶與充盈氣囊形成的穩(wěn)固三角支撐面，保證了血液順利回流，防止局部麻木、腫脹等不良反應(yīng)發(fā)生，并緩解護(hù)理壓力及工作量[7]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組舒適度明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿能提高使用者的舒適度。明膠海綿多用于創(chuàng)面止血，質(zhì)軟多孔，吸水性強(qiáng)，即便力度稍大的揉搓也不致崩碎，使用氣囊式創(chuàng)可貼前于穿刺點(diǎn)覆蓋明膠海綿可進(jìn)一步提高患者舒適度。另外，無菌紗布的多層覆蓋聯(lián)合彈力繃帶壓迫止血會(huì)讓患者局部長(zhǎng)時(shí)間處于被掣肘狀態(tài)，包扎所用材料透氣性不如氣囊式創(chuàng)可貼，患者局部緊繃感和不適隨時(shí)間的延長(zhǎng)而加強(qiáng)。

臨床上，引起PICC穿刺點(diǎn)出血除包扎材料外，還有多方面原因，操作手法、部位的選擇、按壓的方式、力度、患者局部活動(dòng)過度等也會(huì)造成穿刺口滲血；穿刺部位一般為貴要靜脈，穿刺時(shí)應(yīng)避免肘窩、肘關(guān)節(jié)、頭靜脈三處?kù)o脈；并根據(jù)患者的血管分布、粗細(xì)，評(píng)估操作難度，選擇最佳的穿刺部位[8]。氣囊式創(chuàng)可貼加壓包扎的力量是可以調(diào)節(jié)的，具有壓力恒定、順應(yīng)性、透氣性強(qiáng)的特點(diǎn)；換藥拆除時(shí)會(huì)降低患者痛感，容易被患者接受。另外氣囊式創(chuàng)可貼聯(lián)合明膠海綿，保證了較長(zhǎng)的按壓止血時(shí)間和力度，并讓單人操作變得更簡(jiǎn)便易行，可為其他護(hù)理操作節(jié)約時(shí)間，比使用明膠海綿聯(lián)合彈力繃帶加壓止血效果更佳，值得臨床及護(hù)理技術(shù)推廣采納。