基于人本化理念的認知行為干預對食管癌患者管狀胃重建上消化道術后近期恢復的影響

食管癌為臨床常見的預后較差的消化道惡性腫瘤，隨著近年外科腔鏡技術的發展，其5年生存率有所提升，術后死亡率有降低趨勢，但術后并發癥依然較高[1]。隨著社會經濟發展和人民生活水平的不斷提高，評價腫瘤患者預后的重要指標目前已經由既往的生存率、死亡率及復發率而改變為生命質量。我院胸外科近年開展了以切除胃小彎后提升至胸腔的管狀胃重建上消化道手術，對比傳統全胃重建手術，胸胃張力降低，術后胃排空不良及心肺受壓風險降低使并發癥明顯減少。但由于開胸手術創傷、應激、疼痛、進食模式改變及胸腔胃導致肺功能下降的影響等，患者常產生不同程度的焦慮抑郁負性情緒，甚至出現嚴重的認知行為偏差，持續性消極情感狀態影響患者軀體應激反應及康復進程，甚至導致應激不良事件發生[2]。因此，在深化專科優質護理服務內涵的精神指引下，我們遵循人本化理念對患者進行認知行為護理干預，啟動以來，效果顯著，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院胸外科2013年1月—2016年11月收治的接受管狀胃重建上消化道術的食管癌根治術患者60例，按照手術順序隨機分為觀察組和對照組各30例。對照組男23例，女性患者7例，年齡51～77歲，平均（61.82±6.21）歲；觀察組男24例，女性患者6例，年齡52～78歲，平均（62.11±6.48）歲。納入標準：（1）經胃鏡活檢病理確診；（2）接受三切口食管癌切除術并行區域淋巴結清掃；（3）具備正常溝通交流能力。排除合并心腦血管疾病及精神障礙無法正常溝通交流者。兩組患者一般資料、圍術期指標及腫瘤TNM分期比較無明顯差異，無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均在全麻下行管狀胃上消化道重建術，保留胃網膜右動靜脈并游離胃部，自幽門上方3.0～4.0 cm處至胃底，沿胃小彎和胃大彎平行切開成窄管狀順行胃后經食管床提至胸腔，胃內徑3.0～4.0 cm，吻合食管近端端側并以縱膈胸膜固定。

1.2.1 對照組 患者術后給予開胸術后常規護理，做好患者圍手術期心理護理、生活護理、營養支持治療和健康教育指導。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上將敘事護理及移情護理模式引入于此類手術患者術后情緒管理當中，遵循人本化理念對患者進行認知行為護理干預：（1）團隊構建：在護理部的總體指導下成立人本化敘事護理團隊，責任護士任組長，隊員為科室內各層級護士，小組通過人本化理念、敘事護理內涵及移情護理模式學習，制定實施流程和細節，掌握相關知識。學習結束以理論考試和模擬技能考核，小組成員必須確保考評合格。（2）組織實施：團隊成員負責收集組內病員相關病史資料，通過與患者和家屬交流以全面了解患者性格特征。針對患者不同的認知人格特征，采用個性化管理策略，引導患者講述及宣泄真實情感，耐心傾聽并給予安慰鼓勵，達到護患情感共鳴[3]。（3）冥想式誘導：為患者營造安靜、舒適的休養環境，協助術后患者取舒適體位，采取預警式鎮痛干預，在患者心情平靜的狀態下，為患者戴上耳機，播放節奏舒緩優美的背景音樂，使患者能分散注意力，達到身心平和寧靜的狀態。（4）專科化、個性化認知行為干預：針對患者不同文化背景和認知水平擬定個性化的干預策略。以書面資料、PPT、視頻的多種形式為患者和家屬進行食管癌發生、發展、手術方法、預后和轉歸的相關知識內容介紹，以及術后患者需要進行的自我管理配合。干預途徑可以采取多樣化的個體干預或者小組授課形式，干預結束，以患者或者家屬能正確復述知識點內容為干預有效。

1.3 評價指標

（1）參照癌癥患者生命質量測定量表（QLQ-C30）[4]和食管癌專用量表（QLQ-OES24）[5]對患者術后恢復及1年內生活質量進行評價。內容包括日常生活、社會影響、情感活動、一般情況和相關癥狀5個方面共25個項目（每項目評分1～4分）共100分，生活質量與評分成正比。（2）自我管理依從性分為完全依從、部分依從和不依從，依從率=完全依從+部分依從/總調查數×100%。（3）評價術后恢復情況，包括觀察術前術后用力呼氣量（FVC），平均胃腸減壓時間以及平均住院時間。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，無序變量采用χ2檢驗，有序變量采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

兩組患者術前用力呼氣量（forced vital capacity，FVC）比較無差異,術后觀察組FVC明顯高于對照組（P＜0.05）；術后平均胃腸減壓和住院時間比較，觀察組明顯低于對照組，有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術后生活質量比較

術后1個月生活質量評分比較無差異（P＞0.05），均較低；出院6月后兩組患者生活質量均逐漸增高，但組間比較有明顯差異（P＜0.05），觀察組生活質量總評分明顯高于對照組；出院1年后，觀察組生活質量總評分顯著高于對照組（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者出院1年后自我管理依從性和并發癥發生率比較

兩組患者出院1年后自我管理依從性和并發癥發生率比較均有明顯差異（P＜0.05），觀察組依從率高于對照組，觀察組并發癥發生率（2例反流性食管炎、肺部并發癥2例、）低于對照組（反流性食管炎5例、肺部并發癥2例、胸胃瘺1例、心律失常2例、吻合口瘺1例）。見表3。

3 討論

食管癌傳統手術是以全胃代食管重建上消化道，手術導致吻合口瘺、反流性食管炎及功能下降等并發癥發生及死亡率上升。我院近年開展的管狀胃上消化道術大大縮小了食管癌患者胸胃體積，降低了術后胃食管反流等并發癥發生風險的同時胸胃張力也被控制在較低水平，術后胃排空不良、心肺受壓風險降低[6]。

表1 兩組患者術后恢復情況比較

表1 兩組患者術后恢復情況比較

表2 兩組患者術后近期生活質量比較分)

表2 兩組患者術后近期生活質量比較分)

表3 兩組患者術后1年自我管理依從性和并發癥發生率比較[n（%）]

但是手術所帶來的創傷和應激，使接受管狀胃上消化道重建手術患者產生不同程度的焦慮和抑郁負性情緒。持續性負性情緒和消極情感狀態會引起患者心率加快、血壓升高等強烈的機體應激反應，從而使機體相關應激性事件的發生率增加。因此，重視患者術后的情緒管理，提升患者生理及心理層面的舒適，可促進患者術后恢復進度，縮短平均住院時間，提升患者自我管理能力，提高患者生存質量[7]。

隨著敘事醫學在護理領域的廣泛應用[8]，我們在臨床護理工作中更加重視患者的心理狀況，為患者創造情緒宣泄的空間和環境，運用換位思考和同理心的移情護理模式，以患者的角度進行全方位的考慮，對患者進行個性化的認知干預，提高了患者對疾病的和自我管理的認知水平，從而改善了個體行為，顯著改善了術后近期恢復水平和生活質量，這是人本化理念的具體呈現形式，也促進了“以患者為中心”的優質護理服務工作的縱深推進。