JCI評審與醫院間的攻與防探討

近年來，醫療界普遍思考兩個問題，一是“怎樣可以讓醫療質量更好？”、二是“如何達到更安全的管理？”，上至中央衛計委，下至醫院領導無不挖空心思，甚至于2016年11月1日中央衛紀委出臺了《醫療質量管理辦法》，規范各式醫院，以提升醫療安全及服務質量。相較于國內的三級醫院評審，臺灣地區的評鑒從地區醫院到醫學中心的評鑒條文亦或是醫院評鑒或安全督導考核都環繞著“以患者為中心”的原則，且臺灣地區絕大多數的醫院早已采用品質管理指標（quality indicator），如此的管理模式有助于針對JCI評審的準備工作。參與JCI評鑒儼然已成為國內醫療界的趨勢，未來勢必會有更多醫院勇于接受JCI評鑒的挑戰。本文結合筆者自身從千床醫院、800床醫院到10（留觀）床門診型醫院的評鑒經驗，對JCI評審與醫院間的攻與防進行探討，旨在為準備JCI國際評審提供指導。

1 材料與方法

JCI評鑒是美國醫療機構評鑒聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO）所創建的評鑒制度，最早只應用于美國國內醫院的評鑒，但為了協助美國本土以外的醫院共同提升醫療質量、推動醫院服務的持續改進，并共享“以評促建，以評促改”理念[1]，將原來的JC（Joint Commission）加上International，成為“美國醫療機構評鑒聯合會國際部”（Joint Commission International；JCI）。本文研究資料來源于JCI的官方網站（www.jointcommissioninternational.org），該網站可以查閱上述相關的重要內容及活動。本文對國際醫療評鑒JCIA認證標準、國際醫療評鑒JCIA條文和質量管理JCIA條文進行分析研究。

2 結果

2.1 國際醫療評鑒JCIA認證標準

JCIA與多數的醫院評鑒都采用評鑒標準（standards）方式查核，比較不同的是，JCIA各評鑒標準之下還有更多的可衡量要素（Measurable Elements；MEs），JCI評鑒委員即根據這些MEs來打分數，根據“參與評鑒規范”（Accreditation Participation Requirements；APR）章節內容，評定結果會分為“全部合格”、“部分合格”、“不合格”與“不適用”四種[2]；另外，相對于國內三級醫院評鑒，JCI評鑒委員對于書面資料，并不會花上多數時間研讀，只要求必要文件，而必要文件中，又僅有幾項是需要以“英文”呈現，以下會對于醫院版第五版、第六版以及門診版的各章節名稱及項目進行統計，依據下表可更為方便準備評審，依序敘述見表1-3。

2.2 國際醫療評鑒JCIA條文分析

JCIA的準備環繞著醫院全體，在治理、領導及管理（Government，Leadership，and Direction；GLD）章節中明確闡述了四個管理層級[3]，在這個四個管理層級下，環繞著與這家醫院相關的每一位人員，如下表4-5所示。

表1 JCI第五版條文分解(醫院版)

表2 JCI第六版條文分解(醫院版）

表4 領導級別分層表

在醫院內可對于各章節依照現有組織架構、分管領導的能力做章節拆解。一般而言，推動JCIA可如下切入點進行[4]：（1）主持人：某某院長；（2）分組召集人：醫療組某某醫療分管院長、行政后勤組某某運營分管院長、護理組某某護理部主任、中醫組某某分管院長（注：JCIA也會查核中醫與中藥，且非常有興趣）；（3）主要執行干事：醫療部、醫教科、質量辦、感控辦、綜合辦（后勤單位）的相關領導。

表5 領導級別分層與條文表述表

2.3 質量管理JCIA條文分析

根據《醫療質量管理辦法》所述，醫院需執行“全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理”等質量管理方法[5]；在JCI條文內，質量管理方法會不斷地被提及，且各章節間都有連接，尤其與質量促進與患者安全（Quality Improvement and Patient Safety；QPS）章節更為結合，章節中更明確闡述對整個醫院、科室部門和特定服務的資料收集、資料分析以及質量改善[3]，由此可知質量管理指標對于JCIA的重要性。

在JCI條文分析中，可知道共分14章（非教學研究醫院）及三大部分，第一章為國際患者安全目標（International Patient Safety Goal；IPSG），第二章到第八章是以患者中心（patient centered）的基準，第九章到第十四章是醫療組織管理（healthcare organization；在質量管理指標方式下，可依照醫院組織架構圖進行不同質量指標拆解，以及進行院級、部級（科級）指標的訂定，最后再根據數值的變化與目標值進行不同質控方式的改善；因此，在指標訂定下一般可分為以下兩類：（1）院級指標：可透過“國際患者安全目標”章節、“WHO的十大患者安全目標”或是國家相關規范定制，更可依據醫院的特性進行調整，已達到全院的關注性與重視性；（2）部級/科級指標：根據不同單位的特性制訂出不同的指標，例如：臨床科室可以根據臨床路徑或臨床指南對于臨床服務的監控。

3 結論

3.1 全體參與

通常JCI委員由1～5人構成，在醫院評鑒3～6天（依據醫院的規模，委員人數與評鑒天數會有所不同，故以上人數及天數仍要以JCI總部回復為主）。以800床數的醫院為例，一般會有4位委員來評鑒5天。因此，委員在醫院停留的時間是很長的，且在APR章節中也明確提及委員可以自行延長時間并由醫院支出相關成本，所以每位員工不能心存僥幸，以為自己可以不去了解JCIA。許多基層員工常會有這種想法，“評鑒？不就是領導們的事情嗎？”。其實這也是JCIA的特色之一，JCI委員對醫院領導通常會問是否支持，其他問題會圍繞和患者息息相關的醫護人員、技術人員、清潔人員、外包人員、警衛等“第一線工作人員”；同時，JCI最重要的理念就是“患者”，所以患者也是必問的對象。可見，JCIA是“全體參與”，凡是跟醫院有關的人員都應該了解。

3.2 現場追蹤

JCIA特色之一，就是追蹤方法學（tracer methodology）。委員會先了解相關必要制度后，開始跟著患者流程實際進行審查相關單位（例如：急診、門診、住院、檢查、檢驗、手術等），委員完全是“以患者為中心”在考慮所有的流程，而不是“以工作人員為中心”來考慮。JCIA所使用的追蹤方法包括兩種[6]：（1）病人/個別追蹤（patient/individual tracers）：追蹤患者的全部過程，尤其會著重在“跨科”及“跨單位”的照護；（2）系統追蹤（system tracers）：評鑒委員的思考方向有3個：①醫院的流程是什么？②流程中的風險點是什么？③醫院如何降低風險？（系統性的追蹤包括：藥物管理、感染控制、數據使用及設施管理與安全系統）。

3.3 訪談方式

JCIA雖然是國外的評鑒標準，但在正式評鑒時，所有回答問題不需要自己講英文，JCI在條文APR.10中敘述到，醫院需提交其所選的口譯人員的簡歷，評審員或JCI評審項目成員將會對口譯人員資質進行相關評估。正式評鑒依照醫院規模不同，訪談方式也會有改變[7]，但做“口頭簡報”是在評鑒指南上的規范，但不管哪一組簡報，基本維持5～15分鐘，讓委員能快速、清楚地了解即可。

3.4 金牌效期

醫院經歷了領導和基層員工上下一條心的努力，通過了評審，而整個醫院皆由在JCI的認證過程，轉化為一個擁有國際質量與安全文化的醫院[8-9]。但3年后仍需要再提出評鑒申請，所以通過一次評鑒并不是永久有效，質量的改善是持續性地，同樣的，JCI的規范與難度也會不斷提升。