老年股骨轉子間骨折手術固定方式

董 強 張銀光 田 維

(天津市天津醫(yī)院創(chuàng)傷科，天津 300211)

股骨轉子間骨折為臨床常見骨科疾病之一，約占成人骨折總發(fā)病率的3.1%，接近股骨近端骨折的50%〔1〕。多發(fā)于老年人群，女性高于男性，與絕經(jīng)后骨骼代謝異常有關。手術治療可讓80%患者恢復獨立生活〔2〕，常用手術方式包括固定治療、人工髖關節(jié)置換術等，固定方式又分為外固定與內固定治療。就老年股骨轉子間骨折手術固定方式的應用進行綜述。

1 股骨轉子間骨折的分型

股骨轉子間骨折發(fā)生后，如果股骨距的完整性依然保持，則為穩(wěn)定性骨折；股骨距的完整性破壞，則為不穩(wěn)定性骨折。股骨轉子間骨折最常見的分型方法為Tronzo-Evans法〔3〕，Ⅰ型：順轉子間骨折，骨折無移位，股骨距完整，是一種穩(wěn)定性骨折，占轉子間骨折的11.1%；Ⅱ型：股骨小轉子輕度移位，但可以復位，也是一種穩(wěn)定性骨折，占轉子間骨折的17.4%；Ⅲ型：小轉子粉碎性骨折，不能穩(wěn)定的復位，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉子間骨折的45.1%；Ⅳ型：小轉子粉碎性骨折，不可穩(wěn)定復位，同時大轉子骨折，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉子間骨折的20.1%；Ⅴ型：逆轉子間骨折，大轉子和小轉子骨折，患者的內收肌牽引骨折斷端，有明顯的移位，屬于不穩(wěn)定性骨折，占轉子間骨折的6.3%。其中不穩(wěn)定性骨折的發(fā)生率最高，治療難度也最大，常需行骨外科手術治療。

2 外固定治療

外固定是一種閉合的手術復位方式，對穩(wěn)定性轉子間骨折可以避免切開，采用外固定支架治療。現(xiàn)在常用的外固定支架有單臂多功能外固定架、AO 外固定架等。Karn等〔4〕研究認為，對于伴有嚴重內科疾病、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級3～4級老年股骨轉子間骨折患者，外固定手術可有效降低患者麻醉及手術風險；王增平等〔5〕通過對10例老年高危股骨轉子間骨折患者的研究顯示，10例均采用局麻閉合復位外固定架治療，平均手術時間(46.02±2.14)min，術中出血量(35.00±8.46)ml，愈合時間(5.61±0.64)個月，末次隨訪時Harris總分(83.42±3.27)分，認為局麻閉合復位外固定架治療具有手術時間短、出血量低、術后功能恢復好等特點。而且由于外固定架治療保留了骨折部位血腫，也有助于骨折愈合。但是外固定支架的穩(wěn)定性還是遠遠低于內固定，針道容易感染、松動，固定不牢還可導致內翻畸形〔6〕。同時，在康復鍛煉期間，外露的外固定支架會給患者產(chǎn)生一定的心理影響。

3 內固定治療

根據(jù)固定部位不同，內固定又分為髓外固定系統(tǒng)與髓內固定系統(tǒng)。髓外固定系統(tǒng)常用的有髖螺釘(DHS)、股骨近端解剖鎖定鋼板(ALP)等；髓內固定常用方法有股骨近端髓內釘(PFN)、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)等。

3.1DHS DHS由拉力螺釘和側方鋼板組成，通過靜力性加壓與動力性加壓將股骨頭承受壓力均勻傳遞到骨皮質處，適用于Tronzo-Evans法Ⅱ型、Ⅲ型股骨轉子間穩(wěn)定骨折〔7〕。髓外固定避免了對穩(wěn)定性骨折患者實行有創(chuàng)傷的手術治療，也避免了長期臥床的并發(fā)癥，而且髓外固定的生物相容性不斷提高，感染、脫落等并發(fā)癥也越來越少。曾晶山等〔8〕通過對101例老年股骨轉子間骨折患者髖螺釘DHS(58例)、PFNA(43例)的比較，顯示DHS組隱性失血量〔(338.3±23.9)ml〕明顯低于PFNA組〔(446.7±15.3)ml〕，認為DHS內固定具有微創(chuàng)、出血量少等優(yōu)點，術后能夠早期進行功能鍛煉，有利于功能的恢復。也有學者認為，DHS方法力臂較長，存在一定的生物學缺陷，在治療Evans法Ⅲ型不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折時，可能會造成內側皮質缺損、外側鋼板所承受彎曲應力會更高，長時間作用可能導致內固定物松動、鋼板斷裂等并發(fā)癥〔9〕。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，國外學者多主張采取重建股骨近端內側骨皮質的連續(xù)性，以保證后內側結構的基本完整〔10〕。Parker等〔11〕一項關于髓內固定與髓外固定的前瞻性隨機對照實驗Meta分析報道髓內固定易發(fā)生繼發(fā)性遠端骨折，Verttas等〔12〕認為滑動DHS內固定與髓內固定不穩(wěn)定性轉子間骨折效果相當。有學者認為對于逆轉子間骨折或轉子下骨折，DHS內固定應被視為禁區(qū)，固定失敗率為24%～56%〔13〕。

3.2ALP ALP是近年來應用較多的一種內固定方法，通過螺釘與鋼板螺紋鎖定，減少了鋼板與骨面摩擦力，對骨膜與骨的血運起到保護作用，而且應力集中較少，也符合生物內固定原則〔14〕，能夠降低內固定失敗、股骨頭壞死、塌陷等并發(fā)癥〔15〕。智春升等〔16〕研究報道，ALP內固定術后隱性失血〔(439.82±65.98)ml〕明顯低于PFNA內固定〔(611.36±81.41)ml〕，且二者術中出血量、住院時間、骨折愈合時間、術后并發(fā)癥、隨訪1年時Harrs評分比較差異均無統(tǒng)計學意義，認為ALP內固定是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的有效方法；也有學者認為，ALP因置入螺釘較多，雖增強了抓持股骨頸的能力，但手術時間相對較長，且不能提供早期負重的支持〔17〕。

3.3PFN PFN髓內固定是在Gamma釘改良起來的，是目前比較理想的股骨近端髓內固定物，因髓內固定縮短使力臂縮短，減少拉力螺釘?shù)膹澢α浚瑫r增加的一枚防旋螺釘也提高了抗壓與抗旋能力〔18〕。也有學者認為，PFN更符合生物力學特點，可有效降低骨折端彎力與剪力，增強了局部加壓作用，能夠預防骨折端骨質吸收等并發(fā)癥〔19〕。張磊等〔20〕通過對6篇中文文獻、3篇英文文獻的系統(tǒng)分析后認為，與DHS固定相比，PFN具有手術時間短、出血量少、術后恢復效果好的特點。但PFN因二枚螺釘承受負荷不同(一為張力負荷、一為壓力負荷)，一亙一枚螺釘退出，另一枚螺釘可能穿出股骨頭，發(fā)生所謂“Z”效應，因此嚴重骨質疏松患者、股骨干過度前彎患者在選擇內固定方式時，應謹慎使用PFN〔21〕。

3.4PFNA PFNA是在PFN基礎上進一步改進而來，使用螺旋刀片鎖定技術代替PFN兩枚螺釘，前端螺旋刀片對骨質有一定填壓作用，可增強與骨質的錨合力，提高了抗旋轉與抗內翻的作用，減少股骨頭切割效應及PFN術后“Z”效應發(fā)生，而且手術時間更短，出血量更少，有助于促進骨折愈合、降低術后并發(fā)癥〔22〕。史衛(wèi)太等〔23〕選擇74例股骨轉子間骨折患者為研究對象，分別采用動力髖內固定術與PFNA術，報道PFNA術37例患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均明顯低于動力髖內固定術，認為PFNA內固定有助于減輕股骨轉子間骨折患者手術創(chuàng)傷，促進術后恢復。也有學者認為，對于骨轉子間稍遠端股骨內徑≥20 mm患者、股骨干弧度較少患者，PFNA手術效果會更好〔24〕；有關術后并發(fā)癥的研究文獻報道較少，僅見置入物與髓腔不匹配、螺旋刀征切割股骨頭等〔25〕，即PFNA穩(wěn)定性、安全性得到國內外學者的一致認同。

綜上，手術治療作為老年股骨轉子間骨折主要的治療方法已經(jīng)逐漸得到廣泛認可，根據(jù)患者骨折的嚴重程度、固定類型、移位程度、復位情況選擇合適的固定方式對患者預后的影響非常大。整體而言，髓內固定系統(tǒng)穩(wěn)定性優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)，但對于穩(wěn)定型與不穩(wěn)定型骨折患者還要分別對待，應遵循簡單、微創(chuàng)的原則，使患者盡早進行關節(jié)功能鍛煉，減少術后并發(fā)癥。