中心靜脈壓聯合每搏心輸出量對全麻患者容量反應性的預測價值

祝貴州 李玉紅 何銳 丁倩男 茹國美

低血容量時中心靜脈壓（CVP）下降，而快速輸注液體可引起CVP上升。因此，CVP曾長期作為反映心血管系統充盈壓的經典指標廣泛應用于臨床[1-2]。然而，近年來，患者的臨床結局更受關注，研究顯示：容量負荷后，心臟每搏輸出量（SV）增加≥10%，稱之為容量治療有反應性，反之為容量治療無反應性，而容量治療有反應性是容量治療的前提[3]。有研究發現，CVP預測容量治療反應性的價值有限，SV預測容量治療反應性更為可靠[4-8]。另一項研究表明，容量治療中，當CVP增加超過3mmHg時需要減少液體輸入[4]。近10年來，雖然CVP作為容量治療的經典指標受到質疑[9]，但是，目前不能確定是否可以作為SV的輔助指標。除了SV，還有其它指標也可以預測容量治療的反應性，研究顯示心臟每搏輸出量變異（SVV，即心臟在每個呼吸周期中每次心跳時心臟輸出量的變異），其值超過13%表明患者容量不足，可能對容量治療有反應性[10-12]。筆者選擇全麻下胃腸外科腫瘤手術患者，麻醉誘導后給予3次膠體容量負荷，比較SV、SVV和CVP值的變化，探討CVP聯合SV作為容量治療反應性預測指標的臨床價值，同時探索SVV與SV對容量反應預測的一致性，為臨床容量治療監測指標的選擇提供依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇本院2011年7月至2013年3月擇期在全麻下行胃腸惡性腫瘤根治術患者80例，男52例，女 28 例，年齡 37～75（56±13）歲，體重 42～76（60±8）kg，BMI 18～25，ASAⅠ～Ⅱ級。排除凝血功能障礙、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）以及房顫患者。本研究經本院倫理委員會討論通過，所有患者或者監護人并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前禁食，術前不用藥，均為早晨第1臺手術。入手術室后面罩吸氧（2～4L/h），靜脈置管用于輸注液體和靜脈給藥，橈動脈置管用于血流動力學監測。在局麻藥和咪唑安定鎮定下給予右側頸內靜脈穿刺置管，用于CVP監測。麻醉誘導：利多卡因0.1mg/kg、芬太尼（湖北宜昌人福藥業有限公司，規格：0.1mg）3～5μg/kg、丙泊酚（意大利阿斯利康制藥有限公司，規格：500mg）由微量泵 Graseby 3500（內含 Marsh 藥代動力學參數，英國Graseby公司）靶控輸注，選擇血漿靶濃度3～4μg/ml、肌松藥笨磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，規格：40 mg）0.2mg/kg緩慢靜脈注射，誘導5 min后置入氣管導管。機控呼吸參數：潮氣量8 ml/kg、呼氣末正壓（PEEP）3cmH2O、呼吸頻率 12次/min、吸呼比 1∶2、維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）于 36～44mmHg。麻醉維持藥物以1%～2%七氟烷、丙泊酚靶控輸注2～3μg/ml、芬太尼0.10～0.20 μg/（kg·min），肌松藥根據需要間斷靜脈注射，麻醉深度維持BIS值40～60。維持體溫35.5～36.5℃。

1.2.2 容量治療方法 麻醉誘導前和誘導期間無液體輸注，麻醉誘導和氣管插管后穩定10min開始第1次容量負荷，每例患者實施3次容量負荷，每次7min內恒速輸入羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液（北京費森尤斯卡比有限公司，規格：500ml）或乳酸林格液（上海百特醫療用品有限公司，規格：500ml）3ml/kg。容量負荷期間患者保持平臥位，不進行任何操作，除了輸注麻醉藥物，無其它液體輸注。治療期間，若收縮壓＜65mmHg，予靜脈注射麻黃堿 5～10mg；心率（HR）＜50 次/min，給予靜脈注射阿托品0.5mg。試驗結束后開始外科手術。效果判斷：容量負荷的目標是患者的容量狀態位于Frank-Starling曲線的頂端，因此容量負荷后，SV增加≥10%表明患者對容量治療有反應性，而SV增加＜10%表明患者對容量治療無反應性[10]。

1.3 監測指標 FloTrac換能器（美國愛德華公司）連接到橈動脈，信息傳遞到Vigileo監護儀（軟件版本3.6，美國愛德華公司），通過采集動脈波形自動計算SV和SVV。其它測量指標包括CVP、心電圖（ECG）、HR、脈搏氧飽和度（SpO2）和有創血壓（IBP）等。CVP值在麻醉誘導前校準零點，零點位置位于腋前線與第四肋間隙交叉處。血流動力學指標通過麻醉機工作站監護儀（荷蘭Detex-Ohmeda公司）獲得，所有監測指標分別在麻醉誘導前后、第1次容量負荷之前、每次容量負荷完畢后5min采集并記錄。

1.4 統計學處理 應用SPSS 10.5統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準（α）為0.05。以SV為參照標準，采用ROC曲線計算CVP和SVV預測患者對容量治療有反應性的靈敏度和特異度，預測強度以ROC曲線AUC表示。SVV與SV預測容量治療有反應性的一致性采用Cohen’s kappa分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 容量負荷期間SV和CVP的變化特征 3次容量負荷SV增加分別為15.2%、10.4%和3.5%，CVP相應變化值分別為+0.6、+0.7和+0.9mmHg。3次容量負荷后，SV增加≥10%的患者分別占67.4%（54例）、46.5%（38例）和23.3%（18例）。

2.2 容量負荷期間CVP和SVV變化特征 隨著液體輸注，CVP值和SVV變化趨勢相反，前者增加，后者下降。對第1次容量負荷有反應者麻醉誘導前CVP明顯低于無反應者（4.2mmHg vs 5.6mmHg，P＜0.01）；并且對每次容量負荷有反應者，其CVP均低于無反應者（P＜0.05），見圖1；完成3次容量負荷后，對容量有反應者CVP值也明顯低于容量無反應者（7.2mmHg vs 5.6mmHg，P＜0.01）。所有患者3次容量負荷之前的SVV 值分別是（15.8±5.8）%、（12.0±4.1）%和（9.7±3.2）%；并且對每次容量負荷有反應者，其SVV值均高于無反應者（P＜0.05）；完成3次容量負荷后，有反應者SVV值仍然顯著高于無反應者（15.1%vs 10.4%，P＜0.01）。見表1。

圖1 3次容量負荷中對容量負荷有反應者與無反應者CVP比較

2.3 容量負荷有反應者與無反應者CVP變化值的比較對第2次容量負荷有反應者，麻醉誘導前與第1次容量負荷后的ΔCVP低于無反應者（1.3mmHg vs 2.1mmHg，表2中A和C合并與B和D合并比較，P＜0.05）。對第1次容量負荷有反應者中，對第2次容量負荷有反應者其麻醉誘導前-第1次容量負荷后以及麻醉誘導前后的ΔCVP顯著低于無反應者（均P＜0.01），見表2。對第2次容量負荷無反應者，而對第3次容量負荷有反應者麻醉誘導前、第2次容量負荷后以及第2次容量負荷前后的 ΔCVP 高于無反應者（C1 vs D1，P＜0.05或 0.01），見表3。

表1 3次容量負荷中對容量負荷有反應者與無反應者CVP、SVV值比較

表2 第2次容量負荷期間CVP變化值的比較

表3 第3次容量負荷期間CVP變化值的比較

2.4 CVP對容量治療反應性的預測作用 對每次容量負荷之前的CVP值繪制ROC曲線，其中第1次容量負荷之后的CVP值為5.5mmHg，AUC 為0.64（95%CI：0.52～0.77），第2次容量負荷之前的CVP值6.5mmHg，AUC 為 0.74（95%CI：0.63～0.85），而第 3 次容量負荷之前的 CVP 值為 7.5mmHg，AUC 為 0.64（95%CI：0.50～0.78），見圖2。對前一次容量負荷無反應性，“CVP值不變”對下一次容量負荷有反應性的預測概率顯著高于“CVP值升高”（48%vs 9%，P＜0.01）；此時單純依賴“SV”對下一次容量負荷沒有反應性的預測概率顯著低于“SV＋CVP”（75%vs 91%，P＜0.01）。而對前一次容量負荷有反應性，CVP對下一次容量負荷反應性預測沒有統計學意義（P＜0.05）。見表 4。

圖2 容量負荷前不同的CVP值對容量負荷反應預測的ROC曲線

表4 CVP聯合SV與單獨SV對下一次容量負荷反應性預測概率的比較

2.5 SVV與SV對容量治療反應性預測作用的一致性對每次容量負荷之前的SVV值繪制ROC曲線：第1次容量負荷之后的SVV值為13.5%，AUC為0.72（95%CI：0.61～0.83），第2次容量負荷之前的SVV值11%，AUC 為 0.74（95%CI：0.55～0.78），而第 3 次容量負荷之前的 SVV 值為 9%，AUC 為 0.77（95%CI：0.65～0.90），見圖3。經過Cohen’s kappa分析SV與SVV對容量治療反應性，得出兩者一致性為kappa系數為0.28。kappa分析是基于假設所有患者在容量負荷之前的SVV＞10%的基礎之上。

圖3 每次容量負荷前不同的SVV對容量負荷反應性預測的ROC曲線

3 討論

本研究中，麻醉誘導后給予患者容量負荷，根據容量負荷后SV增加≥10%定義患者對容量治療有反應性，結果顯示有反應者CVP的值較低，因為此時患者的容量狀態處于Frank-Starling曲線的上升陡峭部分[13]。本研究還揭示：在連續容量負荷時，前一次容量負荷的CVP的變化值可以預測患者對下一次容量負荷是否有反應性，即前一次容量負荷CVP值變化小可以預測對下一次容量負荷有反應性。另外，對前一次容量負荷無反應者，容量負荷前后CVP的差值可以協助預測下一次容量負荷是否有反應性；相反如果患者對前一次容量負荷有反應，那么容量負荷前后的CVP的變化值不足以預測下一次容量負荷是否有反應性?；颊咔耙淮稳萘控摵呻m然沒有反應，但是如果容量負荷前后CVP值沒有變化，對再追加一次容量負荷很可能有反應；相反，如果容量負荷前后CVP值上升，對再追加一次容量負荷有反應性的可能性降低。因此當給予患者容量負荷后，SV的變化介于0～10%，此時臨床醫生可以參考容量負荷結束后的CVP變化。此時CVP的變化可以協助判斷患者的容量狀態處于Frank-Starling曲線的位置，即判斷患者的容量狀態。

CVP值作為評估患者容量狀態的主要指標已歷經多年，盡管其評估價值受到質疑，目前CVP監測依然廣泛用于危重患者。對于CVP的臨床價值最近也有學者發表與本研究具有共識的論文[14-15]。那么CVP是否可以評估容量狀態呢？很顯然，只有假設心臟停止活動，CVP才能代表此時的容量狀態；然而實時監測得到的CVP值受到諸如：胸內壓、腹內壓、跨胸壁壓以及血管壁的張力[3]等因素的影響。本研究中麻醉誘導期間CVP值增加，可能因為麻醉誘導，面罩通氣致跨胸壁增加，盡管全麻藥物產生血管擴張所致CVP的降低效應，仍然未能抵消跨胸壁壓所致的CVP增加效應（表1）。

心輸出量主要取決于靜脈回流，但是靜脈回流的驅動力不是CVP而是體循環平均充盈壓與CVP的差值。在完整的循環系統內，體循環平均充盈壓是無法直接測量，只能通過CVP、平均動脈壓和心輸出量等變量通過復雜的經驗算法間接獲得[13]。本研究顯示CVP是一個有用的血流動力學指標，參考CVP值可以改善容量治療方案，比如，患者容量治療前CVP值處于高限或者容量負荷前后CVP值增加，表明患者的容量狀態位于Frank-Starling曲線的上段，對繼續容量負荷很可能沒有反應性，不足之處體現無論CVP高值還低值，均依賴液體輸注量（圖1）。另外本研究顯示CVP對容量負荷沒有反應者更具有參考價值。

目前很多學者和臨床醫生采用不同的方法預測容量治療反應性，FloTrac/Vigileo通過記錄來源于動脈波形信息計算SV，并假設計算的SV與收縮壓波形下面積成比例關系。與LiDCO和PiCCO監測技術區別在于后者必須對每例受試者進行校準，而FloTrac/Vigileo是通過內置特制軟件完成計算，不要校準。SVV值可以通過脈搏波形系統計算，即通過SV最大值和最小值的差值計算獲得，與呼吸周期的平均SV值相關。SVV作為容量負荷反應性指標是因為隨著膠體輸入量增加，SVV值越來越小，與CVP變化方向相反。關于SVV對于容量治療反應性的指導價值，不同研究者有不同的認識，Cecconi等[14]研究結果表明，SVV可以指導容量治療。Triepte等[10]納入24例術后患者，給予患者羥乙基淀粉進行容量治療，研究結果顯示SVV的ROC圖AUC為0.72，而本研究中將所有的SVV繪制ROC圖，AUC為0.60；而Davies等[15]研究中應用食管超聲獲得SVV值，發現SVV預測容量治療反應性的ROC圖的AUC僅僅只有0.57。然而Preisman等[16]研究中比較心臟超聲和PiCCO兩種方法監測獲得SVV，其預測容量治療反應性AUC為0.80。盡管如此，既往大部分研究發現SVV方法與對照研究方法（SV）具有很好的相關性。本研究結果發現SVV與SV對容量治療反應性的預測存在一致性，但是其一致性不強。本研究結果與文獻報道存在不一致肯能與實驗設計、測量誤差以及單中心等因素有關。

Cohen’s kappa分析廣泛用于評價兩種評估標準的一致性檢驗[17]，是與相關性檢驗完全不同的概念，當測試一個新的評估標準的準確性，統計學要做的事情是與金標準比較是否一致，而不是新標準與金標準的相關性。因此本研究在探索SVV是否可以作為預測容量治療反應性的可靠指標，采用計算兩者的kappa系數。kappa系數在-1和+1之間取值，取決于排除偶然機會之后兩個評估標準一致或不一致的程度，kappa系數值為1表示兩種標準完全一致；當兩種評估標準一致比不一致多，那么kappa系數是正值；相反，kappa值是負值。kappa值在0.21～0.40范圍內被認為是“可以接受”，在0.41～0.60被認為是“中等”，0.61～0.80被認為是“較大”，而＞0.81被認為是“幾乎完美”的一致性[18]。本研究中kappa值為0.28，在可接受范圍的低限，因此認為SVV指標與SV指標之間有一致性，但是一致性不夠理想。本研究不足之處在于FloTrac/Vigileo監測局限性，SV可以在清醒患者自主呼吸模式下測得，而SVV必須在控制呼吸模式下才可以測得。另外本研究是在麻醉誘導后，沒有任何手術操作下進行，其價值僅僅局限于糾正術前的低血容治療具有指導作用，而在手術過程中，由于手術操作，體位等因素的影響，CVP值的指導價值需要重新考慮。另外在臨床實際中，患者狀況、手術類型、血管緊張度、手術體位以及呼吸情況等均對CVP、SV和SVV產生影響，因此麻醉醫生必須全面綜合評估。

終上所述，CVP的低值表明患者的容量狀態在Frank-Starling曲線的位置低于其它動力學指標所指的位置；在對容量負荷無反應者，CVP可以作為SV的輔助指標指導判斷是否對下一次容量負荷有反應性的準確性；但是對有容量負荷有反應者沒有指導意義。另外，SVV對容量負荷反應性與SV存在一致性，但是一致性不強。對于具體病例需要根據患者的病情、手術等具體情況綜合評估。

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