右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外麻醉用于二次剖宮產手術效果觀察

顏偉 黃新華 邱萍

隨著二胎政策的開放，二次剖宮產手術顯著增多，第1次剖宮產手術形成的瘢痕粘連使得二次剖宮產手術難度增加，對麻醉效果提出了更高要求。單純的局麻藥用于硬膜外麻醉常有阻滯不全、持續時間短等缺點，因此可考慮優化硬膜外用藥。硬膜外注射右美托咪定可降低羅哌卡因硬膜外阻滯的半數有效效應室濃度（EC50），其適宜劑量為0.5μg/kg[1]。筆者擬觀察右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外給藥在二次剖宮產手術中的麻醉效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2016年7至10月單胎足月妊娠二次剖宮產產婦60例，排除有心、肺功能疾病或有硬膜外禁忌證的二次剖宮產者。ASAⅠ～Ⅱ級，年齡21～38歲，體重52.3～95.5kg。按隨機數字表法分為右美托咪定復合羅哌卡因組（D組）和羅哌卡因組（R組），每組30例。兩組產婦一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準，所有產婦均簽署術前知情同意書。

表1 兩組產婦一般資料比較

1.2 方法 入手術室后2L/min鼻導管吸氧，連接監護儀，監測無創血壓（NIBP）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR），開放上肢靜脈通路，以 6ml/（kg·h）的速度輸注乳酸林格鈉溶液，10min后開始麻醉。取左側臥位，選L2～L3間隙硬膜外穿刺并置管。注入1.5%利多卡因（上海朝暉藥業有限公司生產，0.1g：5ml）3ml，無全脊麻及局麻藥毒性反應，確認導管在硬膜外腔后，D組硬膜外首劑量注射0.75%羅哌卡因（瑞典Astra Zeneca 公司生產，75mg：10ml）5ml，后追加 0.75%羅哌卡因10ml和右美托咪定（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，200μg：2ml）0.5μg/kg混合液[2]，共 17ml。R 組患者硬膜外首劑量注射0.75%羅哌卡因5ml，后追加0.75%羅哌卡因10ml和0.9%氯化鈉溶液2ml，共17ml。如心率（HR）＜55次/min則靜脈注射阿托品0.2mg，平均動脈壓下降超過基礎值30%時則靜脈注射麻黃堿5～10mg。所有麻醉操作均由同一位高年資主治醫師完成。1.3 觀察指標 記錄兩組產婦的痛覺阻滯起效時間（硬膜外給藥后每2min采用針刺法測定麻醉平面）、最高阻滯平面（設第4腰椎為0，向上每一節段依次為1，2，3……）和感覺阻滯時間（從感覺神經完全阻滯到切口開始疼痛的時間）?？p合子宮時Ramsay評分（1分焦慮不安；2分安靜，可合作；3分能聽從指令；4分入睡，對刺激反應靈敏；5分對刺激反應遲鈍；6分嗜睡，對刺激無反應）；記錄給藥30min后采用Bromage評分評定運動阻滯程度（0分為無運動神經阻滯；1分為不能屈髖；2分為不能屈膝；3分為不能彎曲踝關節）；記錄術中牽拉反應程度（1分無牽拉痛，產婦安靜無反應；2分有可以忍受的牽拉痛；3分牽拉痛嚴重，不能忍受）；記錄兩組產婦術中竇性心動過緩和低血壓及術后惡心、嘔吐、寒戰及術后30d內神經系統癥狀發生情況；記錄新生兒出生后1min和5min的Apgar評分。

1.4 統計學處理 應用SPSS17.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面、感覺阻滯時間、牽拉反應比較 見表2。

表2 兩組產婦感覺阻滯起效時間、最高阻滯平面、感覺阻滯時間、牽拉反應比較

由表2可見，與R組比較，D組感覺阻滯起效時間縮短，最高阻滯平面升高，感覺阻滯時間延長，牽拉反應較輕（均P＜0.05）。

2.2 兩組產婦Ramsay評分、Bromage評分、新生兒Apgar評分比較 見表3。

表3 兩組產婦Ramsay評分、Bromage評分、新生兒Apgar評分的比較（分）

由表3可見，與R組比較，D組產婦Ramsay評分較高（P＜0.05），兩組產婦Bromage評分、新生兒Apgar評分的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組產婦不良反應比較 見表4。

表4 兩組產婦不良反應比較[例（%）]

由表4可見，兩組產婦術中竇性心動過緩和低血壓發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組產婦術后不良反應的比較，D組產婦發生寒戰例數明顯少于R組（P＜0.05），惡心、嘔吐、神經損傷發生率比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

硬膜外麻醉是剖宮產手術常用的麻醉方法，工作中發現單純使用0.75%羅哌卡因用于二次剖宮產手術的硬膜外麻醉，有時難以取得滿意的麻醉效果。原因可能是二次剖宮產硬膜外腔粘連致麻醉效果不佳或盆腔粘連致手術時間延長等。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動藥，作用于中樞和外周神經系統，產生鎮痛、鎮靜、抗焦慮和抑制交感神經興奮作用[3]。研究顯示硬膜外不超過2μg/kg的右美托咪定具有良好的鎮痛作用，且無神經損傷[4]。Hanoura等[5]在擇期剖宮產時使用右美托咪定輔助椎管內麻醉達到了改善術中條件及術后鎮痛的目標，產婦及新生兒無嚴重不良反應發生。Yousef等[6]研究擇期剖宮產麻醉中右美托咪定硬膜外給藥量為0.5μg/kg，也得到相同的結論。國內有學者將0.75%羅哌卡因和1μg/kg右美托咪定聯合用于剖宮產術，麻醉起效更快，新生兒無不良反應[7]。基于以上研究，本研究選擇右美托咪定0.5μg/kg與0.75%羅哌卡因混合液用于硬膜外麻醉。

本研究中，D組產婦感覺阻滯起效時間縮短、最高阻滯平面升高，感覺阻滯時間延長，牽拉反應較輕，Ramsay評分較高，產婦舒適度明顯提升，與以上文獻相符，證明右美托咪定確實能優化局麻藥的麻醉效果。兩組產婦改良Bromage評分差異無統計學意義，新生兒出生后1min和5min的Apgar評分差異無統計學意義。兩組產婦術中竇性心動過緩和低血壓發生率差異均無統計學意義，但D組竇性心動過緩發生例數較多，這與右美托咪定抑制交感神經，興奮副交感神經從而減慢心率有關。術后兩組產婦不良反應比較，D組寒戰發生率明顯降低。這可能與右美托咪定可通過激動α2受體來抑制體溫調節中樞，使寒戰閾值降低，同時在脊髓水平上抑制溫度傳入信息，從而抑制了寒戰的發生有關[8]。兩組產婦惡心、嘔吐的發生率比較無統計學意義。在隨后的術后隨訪中D組產婦均未發現神經系統損傷癥狀。本次研究的不足之處在于，所有產婦均用15ml羅哌卡因，未能做到個體化用藥。

綜上所述，右美托咪定復合羅哌卡因硬膜外給藥用于剖宮產麻醉時能取得更滿意的麻醉效果，對母嬰并無明顯的不良反應。

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