食管癌術后吻合口瘺62例診療探討

趙龍

[摘要] 目的 探討食管癌術后發生吻合口瘺的原因、診斷及有效的治療方法。 方法 對于2005年4月—2018年4月該科室發生62 例食管癌根治術后出現吻合口瘺的臨床資料進行回顧性分析。通過隨機分組將瘺分為兩組，觀察組體溫異常早期行消化道造影，發現瘺后如為胸內瘺即在CT下行吻合口周圍引流，如為頸胃瘺即行頸部切口拆開負壓引流，同時結合腸內外營養，對照組癥狀明顯后常規造影，置胸管未在CT下，頸部引流未用負壓，僅行腸外營養。觀察并比較兩組患者的恢復情況。結果 觀察組發生胸內吻合口瘺 25 例，經CT引導下引流、禁食、腸內外營養結合、抗感染等綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經及時拆開負壓引流換藥無 1 例死亡。對照組胸內瘺26例，經造影證實后行引流、禁食、腸外營養等綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經拆開引流、營養支持等均愈合滿意。觀察組體溫異常時間（1.84±1.79）d、確診時間（3.60±2.58）d、瘺愈合時間（6.10±4.50）d及住院費用（3.10±0.82）萬元等方面均優于對照組（t=11.945 0、4.713 9、7.271 4、7.773 5，P<0.05）。 結論 吻合口瘺發生原因很多，及時使用有效的診斷治療方法，對患者恢復能起到明顯作用。

[關鍵詞] 食管癌； 吻合口瘺；診斷；治療

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2018）10（c）-0043-04

[Abstract] Objective To investigate the causes， diagnosis and effective treatment of anastomotic leakage after esophageal cancer operation. Methods The clinical data of 62 cases of anastomotic leakage after radical resection of esophageal cancer in the department from April 2005 to April 2018 were retrospectively analyzed. The sputum was divided into two groups by random grouping. The gastrointestinal angiography was performed in the early stage of the abnormal temperature of the observation group. It was found that if the sacral sac was intrathoracic sputum， the drainage around the anastomosis was performed under CT. If the neck and the stomach were sacral， the neck incision was used to disassemble the negative pressure drainage， combined with enteral and external nutrition， the symptoms of the control group were obvious after routine angiography， the chest tube was not under CT， the neck drainage was not under negative pressure， only parenteral nutrition. The recovery of the two groups of patients was observed and compared. Results In the observation group， 25 cases of intrathoracic anastomotic leakage occurred in the observation group. CT-guided drainage， fasting， combination of parenteral nutrition and anti-infection， 23 cases were cured， 2 cases died， and 6 cases of anastomotic leakage in the neck. There was no death in the timely removal of negative pressure drainage. In the control group， 26 cases of intrathoracic fistula were treated with angiography， followed by drainage， fasting， parenteral nutrition， etc， 9 cases died， 5 cases of neck sputum， and were successfully healed by disassembly and drainage and nutritional support. In the observation group， the abnormal temperature （1.84±1.79） d， the time of diagnosis （3.60±2.58） d， the healing time of sputum （6.10±4.50）d， and the cost of hospitalization （3.10±0.82）ten thousand yuan were better than the control group（t=11.905 0， 4.713 9， 7.271 4， 7.773 5， P<0.05）. Conclusion There are many reasons for anastomotic leakage. The timely use of effective diagnosis and treatment methods can play a significant role in the recovery of patients.

[Key words] Esophageal cancer； Anastomotic leakage； Diagnosis； Treatment

食管癌目前是我國常見的消化道惡性腫瘤之一，發生率、死亡率居高不下，而且食管癌的發生率近年有所提高。治療食管癌的方法很多，有內科保守治療（含放化療、中醫中藥治療、生物治療、免疫治療等）、外科手術治療[1]。對于無手術禁忌證的患者，外科手術為主的多學科綜合治療為主要方法，手術方式包括根治、姑息、轉流、食管外置等。涉及消化道重建，代食管器官以胃、結腸、小腸為主，無論采用哪種器官代食管，吻合口瘺是都是嚴重并發癥，特別是部分胸內瘺帶來嚴重的機體病理生理功能紊亂及感染，導致預后不良。該院自2005 年 4 月— 2018 年 4月行食管癌根治術共發生食管胃吻合口瘺62例，現將瘺的具體情況及其診療結果分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析臨床資料，所有患者共62 例，所選病例經過該院倫理委員會批準，術后病理均鱗狀細胞癌，患者或家屬均知情同意。隨機分為兩組，各31例，觀察組其中男性 24例，女性7例，患者年齡 45～78歲，平均年齡 58.4歲。胸內食管胃吻合口瘺20例，其中男 17例，女 3例；行食管胃左頸部吻合口瘺11例，其中男7 例，女4 例。對照組其中男性 21 例，女性10例，患者年齡 46～79歲，平均年齡 59.2歲。胸內食管胃吻合口瘺19例，其中男 15例，女 4例；行食管胃左頸部吻合口瘺12例，其中男6 例，女6 例。兩組患者在年齡、性別等方面差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組體溫異常早期行消化道造影，發現瘺后如為胸內瘺即在CT下行吻合口周圍引流，如為頸胃瘺即行頸部切口拆開負壓引流，同時結合腸內外營養，對照組癥狀明顯后常規造影，置胸管未在CT下，頸部引流未用負壓，僅行腸外營養。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者手術前均按胸外科診療規范行術前準備，常規經胃鏡活檢、食管鋇劑造影、胸部CT明確診斷為食管癌，術前各項檢查無明顯的手術絕對禁忌證。該院根據腫塊大小、部位、患者體質等因素行多種手術入路：①部分中下段食管癌行左胸食管癌根治術，食管胃吻合口在主動脈弓下、弓上或頸部；②部分中上段食管癌經右胸 Ivor-Luis術式行食管癌根治術，吻合口在胸腔內或頸部；③部分早期或高位食管癌行食管內翻拔脫術，頸部吻合。該院經驗必須先后探查胸腔、腹腔，然后決定下一步診療方案，否則容易出現意外情況，如胸腔探查病灶有切除機會，但腹腔廣泛淋巴結轉移，出現這種情況將讓部分胸外科醫生措手不及。胸腔病灶探查后，進腹腔探查有無轉移，初步計劃吻合部位，按規范游離食管，常規清掃食管旁、縱隔淋巴結、腹腔淋巴結及部分脂肪結締組織，準備行食管胃吻合術，再次依據病灶的位置、長度以及患者胸腔發育情況、胃游離情況等綜合因素決定吻合的位置在主動脈弓下、弓上還是頸部，吻合方法可以采取傳統的手工吻合法及機械吻合器吻合法，該院均行一次性吻合器機械吻合。術后常規行抗炎、制酸、化痰、營養支持等綜合治療。

1.2.2 食管胃吻合口瘺的診斷與治療 術后5～7 d為吻合口瘺高發期，此階段必須高度警戒，嚴密觀察患者生命體征、胸管引流、頸部切口引流等情況，該院常規在患者進食前行上消化道碘氟醇造影，一旦明確吻合口瘺，立即禁食，并持續胃腸減壓，并確保胃管通暢，必要時結合半臥位減少胃食管反流。觀察組在患者無臨床癥狀時，發現體溫波動異常即行上消化道造影，證實為食管胃吻合口瘺者，如為胸內瘺，已拔除胸管者立即行胸腔閉式引流，放置胸管位置需結合影像學檢查，在CT下將粗引流管放置到吻合口周圍便于引流；胸管未拔除的常在CT下調整胸管位置至吻合口周圍。頸部吻合口瘺及時拆開切口并加負壓引流[2]。及時行膿液培養，選擇敏感抗生素有利于有效地控制感染。營養管拔除的在X光下再次置入十二指腸營養管，或者及時行空腸造瘺，通過十二指腸營養管或空腸造瘺管注入腸內營養液；觀察組常規行腸內、腸外營養相結合，腸內營養同時靜脈輸注氨基酸、脂肪乳以及各種維生素、微量元素、電解質；白蛋白對于吻合口的愈合及全身體質的改善起到很大作用，需要輸注者要及時輸注。對照組常規待瘺癥狀出現后或在一周左右準備進食前造影，發現瘺后如為胸內瘺，胸管已拔除者及時行胸腔閉式引流，一般在腋中線第5肋間，頸部瘺及時拆開常規換藥紗條引流，同時結合腸外營養。二組患者均鼓勵患者早期下床活動，主動咳嗽，促使肺早日復張。要及時告知患者及家屬病情，切不可隱瞞病情，給自己帶來不必要的麻煩。

1.3 統計方法

采用SPSS 24.0統計學軟件對數據進行分析處理，計數資料以例數（率）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組發生胸內吻合口瘺 25 例，經CT引導下引流、禁食、腸內外營養結合、抗感染等綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經及時拆開負壓引流換藥無 1 例死亡。對照組胸內瘺26例，經造影證實后行引流、禁食、腸外營養等綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經拆開引流、營養支持等均愈合滿意。兩組患者在體溫異常時間、確診時間、瘺愈合時間及住院費用方面差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

3.1 瘺的原因

食管胃吻合口瘺屬食管癌重大并發癥之一[2]，不管在胸內，還是在頸部，該院均使用一次性機械吻合器行食管胃吻合；早期足量的腸內、腸外營養相結合；術中縱隔引流管使用等，使近年該院吻合口瘺發生率有所下降，即使發生也能及早發現。但食管胃吻合口瘺一旦發生，部分學者報道死亡率高達 18.5%～57.1%，主要的死因仍然為瘺引起的感染從而引起多臟器功能衰竭以及感染繼發出血、氣管食管瘺、食管主動脈瘺等[3]。總結分析該院發生吻合口瘺病例，吻合口瘺的原因有以下幾方面：①患者體質因素，患者術前血糖、血壓必須控制滿意，達手術標準，術前做好呼吸道準備、營養儲備等相關工作，否則增加吻合口瘺發生率[4]。②術中操作因素：嚴格注意食管及胃的血液供應，關膈后該院常規檢查胃網膜右血管搏動情況，發現搏動減弱者一定要及時松解膈肌，將膈胃裂孔控制在滿意程度，行胃的漿肌層包套吻合口時一定不能距離吻合口過近，否則影響吻合口血液供應。③手術方式：行胃食管吻合部位必須靈活機動，不可機械，對胃發育差，制成胸胃長度欠佳者不可強行主動脈弓上甚至頸部吻合。④感染因素，胸腔感染或低蛋白血癥均會造成吻合口浸泡在液體內從而造成吻合口炎癥使吻合口愈合不良。⑤術后營養支持力度不夠，未嚴格計算機體需要的營養熱卡，出現嚴重負氮平衡，均會造成吻合口愈合不良甚至形成瘺。⑥術后生命體征不穩，因呼吸循環不穩出現二次氣管插管等均增加吻合口張力從而增加吻合口瘺的發生率。⑦患者因素：患者依從性差，未能嚴格按照醫囑要求，循序漸進進食流質、半流質，過飽飲食會造成吻合口破裂形成瘺[5]。

3.2 瘺的診斷與治療

胸內瘺典型患者出現胸痛、呼吸困難、體溫升高等，可并發敗血癥以及水電解質酸堿平衡失調，大量胸腔積液積氣可造成一側肺不張，出現呼吸音減弱或消失，從而造成呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭，頸部瘺患者出現紅腫熱痛甚至有膿液、胃液等從頸部切口溢出。頸部瘺容易較早發現，對懷疑胸內瘺者一定要及時檢查，明確是否有瘺，便于及時采取措施。

瘺的治療強調早發現、早治療，盡量減少毒素吸收，可分為保守治療、手術治療。對于早期胸內瘺、瘺口較大、時間早、胸腔感染輕、患者體質好，考慮能耐受二次手術患者可行二次手術，行吻合口修補、重新吻合、改頸部吻合等。其余情況均常規保守治療。主要從引流通暢、胃腸減壓、減少消化液分泌、抗感染、營養支持、有效促進患側肺復張等多方面治療入手。一旦診斷瘺，對于胃管已除的，需及早二次置入胃管，置放胃管動作要輕柔，要時刻保持胃呈空虛狀態，避免吻合口瘺擴大及胸胃過度膨脹造成胸胃穿孔或胸胃瘺。加強營養支持，可以行腸內、腸外營養相結合。對于胸管已拔除的胸內瘺一定要立即再次放置胸管，該院常規在CT下放置，爭取讓粗直徑的胸管頭端盡量靠近吻合口，體會效果良好。部分醫院在X光下置胃管出吻合口進胸腔內引流，效果也非常明顯，該院方法達到內引流同樣效果，同時能早期選用抗生素沖洗，減少毒素吸收，待引流減少，胸腔已充分粘連后可再次行造影檢查，竇道明顯可開放引流，定時根據引流情況逐漸退出引流管。同時作膿液培養，選擇敏感抗生素，有效控制感染[6]。早期胃腸減壓還要配合患者體位，盡量保持半臥位，有利于減少胃液瘺入胸腔，減輕腐蝕，減少污染，避免膿腔擴大及細菌播散。對于頸部瘺，目前主要強調早拆開引流，加強切口換藥，同時加強抗感染、加強營養支持，大多愈合順利，加負壓引流能明顯縮短瘺愈合時間，筆者也曾遇到因引流不暢造成感染控制不佳從而造成頸部出血需緊急處理者，經凡士林紗布壓迫止血，加強換藥后愈合。一定要耐心換藥，不能急于求成，因皮膚生長速度大于頸部肉芽，故該院均常規多次行皮膚切口擴張，這樣能避免造成皮膚愈合，而瘺口未愈合的假象，有的甚至造成多次瘺口破潰從而造成瘺口遲遲不能愈合。

3.3 瘺的預防

胸外科醫師要想降低瘺的發生率，必須從多方面做起。術前要仔細查體及了解病史，該院嚴格按胸外科診療規范，術前行各項術前檢查，控制血壓、血糖，及時進行呼吸道準備，行營養儲備。術中操作輕柔，時刻注意食管血運，食管殘端不能游離過多[7]。要考慮到粘膜退縮程度和肌層退縮程度的差異，方能保證吻合時組織對合舒展，血液供應滿意。該院常規在主機中心桿周圍加強一圈，從未出現吻合圈不完整的情況，吻合完成后常規行胃壁漿肌層包套吻合口并行大網膜包裹吻合口，體會效果良好。曾經出現一例胸腔引流出胃液，造影考慮吻合口瘺，待下午二次手術時發現大網膜包裹吻合口緊密，反復行美蘭試驗未見瘺口的情況。胸內吻合既要操作規范，也要靈活機動，漿肌層包套吻合口切不可破壞原有血供，行帶蒂大網膜覆蓋吻合口也盡量不能造成吻合口狹窄。但也有報道加強縫合僅是增加手術者對吻合口強度的信心。術后處理要注重細節，仔細觀察患者病情，發現瘺的蛛絲馬跡，要及時干預，采取行之有效的引流、營養、抗感染措施，方能使患者迅速康復。

在該次研究中，觀察組發生胸內吻合口瘺 25 例，經綜合治療，23例痊愈，死亡 2 例；頸部吻合口瘺 6 例，經治療均痊愈。對照組胸內瘺26例，經綜合治療，死亡9例，頸部瘺5例，經治療均愈合滿意，該研究結果與朱冰等人[8]的研究結果相似，在其研究中，食管胃吻合口氣管瘺的發生率為1.27%（6/472），病死率為0.42%（2/472）。且觀察組體溫異常時間（1.84±1.79）d、確診時間（3.60±2.58）d、瘺愈合時間（6.10±4.50）d及住院費用（3.10±0.82）萬元等方面均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，瘺發生的原因多種多樣，與患者體質、手術操作方法、手術方式、胸腔感染、營養因素等相關，發生瘺之后，及時使用有效的診斷治療方法，對患者恢復能起到明顯作用。

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（收稿日期：2018-07-25）